La historia del signo de Ortolani

 

La luxación congénita de la cadera es una entidad que requiere:

 

1. Diagnóstico temprano
2. Tratamiento temprano

 

porque su manejo extemporáneo, es decir, demorado, lleva a dos condiciones serias, que pueden evitarse:

 

1. cojera para el resto de la vida
2. múltiples intervenciones quirúrgicas costosas y no necesariamente exitosas

 

 

Para ello, es necesario evaluar clínicamente, -no con radiografías ni ultrasonidos- a toda la población de los recién nacidos, desde el día de su nacimiento y cuántas veces sean necesarias en el 1er. año de vida.

 

La displasia congénita de la cadera es una formación anormal del lugar donde se articula el fémur en la cadera, el “hip socket”, en el idioma inglés, o cavidad acetabular o acetábulo, que lleva a malformación osteoarticular dolorosa de la misma y produce cojera y artritis.

 

 

La forma clásica de sospecharlo es descubriendo el “signo de Ortolani”, mediante una maniobra que todo médico debe conocer cómo realizar con precisión y certeza (ver al final de este escrito).

¡El signo no aparece sin forzar su aparición! Esta maniobra fue descrita por primera vez por el pediatra italiano, Marino Ortolani.

  

Su historia a continuación:

(Tomada de: Stecco C, Porzionato A, Macchi V, et al: Marino Ortolani. “does that baby’s hip go click?” Perspectives in Biology and Medicine, Autumn 2014; 57(4):538-546).

 

Marino no era ortopeda, como pudiera pensarse, sino pediatra. Estudió Medicina y Pediatría en la Universidad de Bologna, donde recibió su título de pediatra en 1921. Hijo de agricultores humildes, había nacido al noreste de Italia, en Altedo, en 1904, entre Bologna y Ferrara Se fue entonces a Ferrara, donde inició una sala de pediatría, en el Instituto Brefotrofio-Pio Luogo degli Esposti, que él transformó eventualmente en un hospital pediátrico. Se dedicó a investigar aún fuera de un ambiente académico, en áreas del cuidado de niños prematuros y de niños abandonados, como de hematología, por su interés en niños con microcitemia.

 

Cuando Marino se interesó en la displasia de cadera, éste era un problema significativo: 3%-4% de la población de algunas regiones italianas presentaban este problema. La mayoría de los niños nacían en sus casas y no eran examinados por un médico o un pediatra sino muy tarde, cuando ya presentaban problemas incorregibles o muy difíciles de ser tratados. Aún así, en Bologna, un ortopeda, Vittorio Putti, director del Instituto Rizzoli, reclamaba 95% de buenos resultados con la intervención temprana, “en los primeros años de vida”. Su propuesta, en 1929, era tomar radiografías de la cadera a todos los niños, algo “muy costoso y poco práctico”. La “tríada de Putti”, basada en hallazgos radiográficos (migración lateral y superior de la cabeza femoral, hipoplasia o ausencia del centro de osificación femoral proximal, y, aumento del declive del techo acetabular hacia el eje longitudinal del cuerpo del fémur), usada para diagnosticar la pre luxación de la cadera, era muy difícil de señalar porque no permitía información sobre los cartílagos, ligamentos y la función articular.

 

Marino preveía que el sitio para hacer la sospecha era al momento de nacer y por el médico que primero lo examinara: el obstetra, el pediatra, o el médico familiar. En una gran mayoría de sitios, el único médico presente al nacimiento era el obstetra, quien era el primer médico del recién nacido. Habría que tener un método que pudiera satisfacer aquellos dos elementos. Pensaba también en algo sencillo, que no dependiera de la formación, habilidad u origen humilde de los padres. Para el doctor Ortolani, escuchar a las madres con atención, humildad, paciencia y respeto era la mejor técnica para sospechar problemas en los niños, y, luego, examinar cuidadosamente al bebé.

 

Dicen Stecco, Porzionato, Macchi y los otros de esta revisión, que en enero de 1935 Marino escuchaba atenta e interesadamente a esta madre de unos mellizos de 6 meses de edad, con anemia de Cooley, quien había escuchado “un click” en uno de los mellizos, desde que había nacido, cuando le hacía la limpieza del área perineal. Ortolani lo examinó cuidadosamente observando que efectivamente era clara la audición y se sentía “un click” cuando hacia la abducción y aducción de la cadera. Como este signo no estaba descrito en ningún texto, decidió tomar unas radiografías de la cadera que revelaba una pre luxación congénita de la misma. En ese momento se dio cuenta de la utilidad que tenía la presencia de este signo para detectar sin métodos invasivos, tempranamente, una displasia congénita de la cadera. Algún tiempo más tarde concibió que “el click” se producía al retorno de la cabeza femoral a la cavidad cotiloidea y del acetábulo.

 

Ortolani percibió que este signo permitía al mismo tiempo evaluar anatomía y función de la articulación coxo femoral inestable. Entonces inició una evaluación sistemática de los pacientes con este instrumento y, en un período de 19 meses, ya había examinado 810 niños, de los cuales, 31 de ellos (3.82%) presentaban el “click”, y todos confirmados con hallazgos radiográficos descritos de luxación congénita de cadera (o, pre dislocación, como lo preferían llamar). Con esto, señaló además que “no existen falsos positivos”, con la utilización de la maniobra y la presencia del “click”. Fue entusiasta en advertir que mediante el uso sistemático de esta maniobra, era totalmente innecesario la universal radiografía y artrografía de la cadera, que otros practicaban. Con los años y su experiencia, también pudo demostrar que el número o porcentaje de falsos negativos, en el primer año de vida, era prácticamente cero. Hizo popular la frase de: “menos radiografías, menos artrografías y más familiaridad con las piernas de los niños”.

 

Con un método confiable, de fácil acceso y aplicación, entonces se dio a la tarea de enseñar a enfermeras y parteras cómo realizar la maniobra para que fueran a las casas de sus pacientes pequeños a reconocer el problema y traerlo para iniciar su manejo. Al iniciar de forma temprana la búsqueda, un tratamiento que evitara la dislocación permanente y la necesidad de una solución quirúrgica también tendría que ser temprano.  En aquellos niños con la presencia del signo de Ortolani, recomendó entonces, mantener la piernas del bebé en abducción (separadas) y rotación externa mediante el uso de tres pañales de algodón y durante los primeros meses de vida.

 

Al mismo tiempo, advirtió sobre evitar “enchumbar” a los niños porque esto tiende, al mantener las piernas juntas y adducción marcada, sacar la cabeza femoral del “hip socket” o acetábulo de la cadera. La gente se fue haciendo más consciente de esta entidad y acudían más temprano a las evaluaciones pertinentes, con lo que disminuyó de forma significativa la severidad de la displasia congénita de la cadera y la dificultad del manejo ortopédico.

 

En 1938, fue director del Hospital de Niños de Ferrara, que más tarde se denominó Centro para el Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Dislocación Congénita de la Cadera. Facilitó que las madres permanecieran en las salas hospitalarias con sus niños enfermos y que estos recibieran las clases que de otra forma perderían, con maestros especiales, mientras estuvieran hospitalizados. Las hospitalizaciones para el tratamiento de la displasia eran prolongados, como lo son hoy día.

 

En 1940 calificó para ser, además de profesor de Pediatría, profesor de Obstetricia, que asumió en 1955, en la Universidad de Ferrara. Él diagnosticó y trató más de 8,000 pacientes con la displasia congénita de la cadera durante su práctica profesional y creó una colección de especímenes de la patología de la luxación desdel 6º mes de la vida fetal hasta los 19 meses de edad postnatal, que hoy se exhibe en el Instituto de Medicina Física y Rehabilitación de Padua, donde su hijo, el médico fisiatra Marco Ortolani, hizo la donación. Marino Ortolani murió a la edad de 79 años, en el año de 1983.

 

 

La maniobra de Ortolani

La maniobra de Ortolani se efectúa mejor con el bebé relajado o distraído, de la siguiente forma:

 

Con el bebé en posición supina, sobre

su espalda y los muslos en flexión y en

ángulo recto de 90º con respecto a la

cadera, se adeducen y se rotan ligera

y medialmente ambos muslos, con las

rodillas dobladas.

 

El examinador toma las rodillas del be-

bé entre sus manos y con sus dedos me-

dios sobre cada prominencia trocanté-

rica. Entonces, abduce y rota las cade-

ras externamente mientras empuja los

trocánter mayor en un movimiento la-

teral y medial hacia arriba.   Después

del “salto”, que señala la entrada de la

cabeza femoral al acetábulo, las cade-

ras con abducción limitada (propio de

la luxación de la cadera) recupera su

rango normal de movimiento.

 

 

Es importante reconocer que a medida que el niño crece en edad, particularmente cuando ya camina, el signo de Ortolani es más difícil de encontrarlo, aún con una cadera totalmente luxada.

 

 

Una última palabra. Los estudios de imágenes como las radiografías y los ultrasonidos de cadera están limitados para la confirmación y estado de la luxación de la cadera, nunca como un método para la búsqueda o tamizaje de esta condición.