¿En la salud pública, los derechos individuales priman sobre los colectivos o de la sociedad? ¿Debe la sociedad promover la salud de sus miembros o solo debe protegerlos del daño a la salud que le puedan infringir otros? El individuo tiene que responder por su salud pero la sociedad tiene que facilitarle un marco sanitario apropiado para que encuentre instrumentos y caminos de cómo responsabilizarse de ella.

Para los libertarios, el derecho individual prima sobre el colectivo. Un individuo puede comer lo que sea si le place, no importa que eso lo lleve a la muerte; o fumar donde quiera y lo que quiera mientras sea su decisión fumar; o rehusar inmunizaciones, incluso en tiempos de epidemias. Es algo así como anteponer no solo el derecho sino la autonomía. Nada de extrañar si reconocemos que ha sido en la última mitad del siglo XX cuando el “individualismo” se ha encumbrado sobre los hombros de la autonomía y de la auto determinación en una nueva era de la medicina, donde el consentimiento informado y voluntario permite optar una decisión médica bajo criterio propio y sin impedimento alguno. A este moderno marco ético liberal se oponen nuevas voces que consideran que esta no es la forma como debemos hacer nuestras decisiones.

Sin embargo, para quienes nos manejamos entre salud y enfermedad, es difícil aceptar que en toda situación el derecho individual domine sobre el bien común o el bien colectivo; y, que toda decisión autónoma prima, no importa que sea irracional o fundamentada en un proceso de adquisición de ella, que no es ni apropiado ni justo .

Solo en los países desarrollados se habían resuelto aspectos de la salud pública tan íntimamente ligados con la dignidad humana y los derechos humanos, cuales son el acceso y gozo de agua potable, la disposición sanitaria de excretas, la disponibilidad de alimentos nutritivos y de viviendas que promuevan el bienestar. Sin embargo, los desastres naturales y los accidentes nucleares, la emergencia de nuevas infecciones y plagas, como el recrudecimiento de otras infecciones en formas de resistencias a múltiples antimicrobianos han propuesto la necesidad de una nueva ética para la salud pública, como lo señalan puntualmente Solomon Benatar y Ross Upshur. Hoy más que nunca el cuidado individual y la salud pública y global tienen una importancia social incuestionable y una relación indivisible.

Bien dicen Benatar y Upshur, que nuevos aspectos éticos se ventilan hoy en la salud pública que superan los tradicionales de tipo interpersonal -propuestos por las grandes epidemias como la pandemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)- y que contemplan la creciente relación de la salud individual con la salud de las poblaciones. Entre ellos, la confidencialidad, el aislamiento, la cuarentena y el tratamiento mandatorio desde la perspectiva de la salud pública, la salud de todos. Lograr mejorías en la salud de los pueblos va más allá de la simple provisión de servicios para la atención médica individual y requiere de una articulación armónica y eficaz de las obligaciones médicas o de los médicos con la sociedad. En ese marco, las tensiones entre el bienestar colectivo y el individual deben ser consideradas bajo nueva perspectiva ética de la salud pública.

La salud individual influye no solo en el bienestar del individuo sino que también condiciona la efectividad de las oportunidades que a éste se le presenten, en el transcurso de su rol en la sociedad. Sin embargo, también es cierto, que tanto para muchos filósofos políticos como para bioeticistas, la normatización de conductas higiénicas y de salud preventiva, que se apliquen sobre los individuos, están honradas por el principio de la justicia, que las justifica y las valida. Otros, invocan principios de beneficencia, caridad, prudencia y el de evitar daño: Primum non nocere. Pero en su fondo responden al valor de la justicia y de la justicia distributiva, porque mientras el bienestar individual se preserva y se respeta al enfocar los derechos individuales, ese enfoque no es suficiente para lograr beneficios de toda la sociedad o de salud pública.

Si lo tomamos por el aspecto donde el valor que prima es el de la beneficencia, no debemos entender que ese valor de la beneficencia es aquel que promueve los interese del otro para beneficiarlo y no aquello que el otro hace por satisfacer mis intereses. En ese sentido, la beneficencia es en sí un valor compatible con la justicia y no un acto de caridad o de generosidad. Se ha dicho que ciertos individuos tienen derecho a la atención de salud en virtud de que históricamente han estado injustamente en desventajas con respecto a los otros miembros de la sociedad. Otros adquieren ese derecho a la atención por ser perjudicados por otros miembros de la sociedad, por ejemplo aquellos expuestos a un aumento de la polución ambiental o a mayores riesgos de trabajo. Y antes que esta situación, la prevención de daños ocasionados por otros en la sociedad reclama atención de salud específica y universal de tipo preventivo. Son todas situaciones donde la justicia implica un derecho moral y no solo algo correcto o incorrecto.

Siendo igual la preocupación para todos los miembros de la sociedad, el concepto de justicia social le da cabida como sociedad y no solo como individuo. Esto es lo que da sentido democrático de ciudadanía y refleja la moralidad de la democracia. Entonces las obligaciones de beneficencia hacia los miembros de la sociedad están basados en la justicia.

Es el momento para que al médico se le permita, no ignorar pero si sobrepasar el estrecho interés individual en aras de los derechos colectivos o sociales. No es una empresa descabellada toda vez que se trata de una competencia de valores, los del individuo y los del colectivo, que no son extremos o polarizaciones insalvables. Si la sociedad está de veras interesada en preservar el bienestar de sus individuos como sus derechos, tiene que mirar al interés colectivo desde la perspectiva de los valores de beneficencia y justicia y apoyar esas obligaciones médicas ampliadas o extendidas, dirigidas a cada individuo desde la esfera del interés social, el de toda la sociedad.

Hoy, cuando las disparidades de la atención de la salud se van haciendo mayores, la sociedad frente al irrefutable avance de una costosa tecnología y logros biológicos cuales el mayor envejecimiento de uno de los extremos de nuestras poblaciones y, en el otro extremo, la cada vez más inmadura edad de viabilidad humana, es no solo prudente sino irremediable que, en muy puntuales situaciones, inmunizaciones, por ejemplo, el bienestar individual se supedite al colectivo como política de salud pública.

Pero, la historia reciente nos da ejemplos detestables de una ciega aceptación de sacrificar el derecho individual por el social o colectivo : (1) la terminación médica de niños defectuosos ; (2) la esterilización involuntaria de cientos o miles de mujeres “idiotas” en base a la economía del estado ; (3) la privación de la vida de miles de personas con enfermedades crónicas en la Alemania del Tercer Reich ; (4) el no tratamiento de la sífilis a pacientes infectados en Tuskegee para conocer la evolución de la enfermedad ; (5) la introducción del virus de la hepatitis a niños con retardo mental en el Willowbrook Hospital para también conocer la evolución de la enfermedad ; y (6) la inoculación de mujeres pobres con las células cancerosas HeLa en el Sloan-Kettering Hospital en New York ara determinar si las células eran potentes . Estos hechos favorecen el punto de vista de algunos eticistas que defienden la certeza del Juramento Hipocrático, cuyo propósito es el beneficio individual del paciente mientras ignora la posibilidad de una ética social u oficial, por la cual el médico sacrificaría a sus pacientes por el bienestar de otros en la sociedad.

Cito, para terminar a Solomon Benatar y a Ross Upshur: “La sensibilidad a los dilemas éticos es crucial, siendo que ella es la habilidad de vernos en el otro, especialmente en sociedades diversas, y comprender las dificultades y ansiedades de otras vidas que son muy diferentes a las nuestras de privilegiados profesionales”.

[1] Salter EK: Resisting the Siren Call of Individualism in Pediatric Decision-Making and the Role of Relational Interests. J Medicine and Philosophy; 39:26-40, 2014

[2] Adams H: Justice for Children. Autonomy Development and the State. State University of NY Press, Albany. 2008

[3] Benatar S & Upshur R: Virtue in Medicine Reconsidered. Individual health and global health. Perspectives in Biology and Medicine 2013;56(1):126-47

[4] Dawson A, Verweij M: Ethics, prevention and public health. Oxford: Oxford Univ. Press. 2007

[5] Kelleher JP: Beneficience, Justice, and Health Care; Kennedy Institute of Ethics;24:27-49. 2014

[6] Koch T: The Hippocratic Thorn in Bioethics’ Hide: Cults, Sects, and Strangeness. J of Medicine and Philosophy, 39:75-88. 2014

[7] Pernick MS: The Black Stork: Eugenics and the Death of “Defective” Babies in American Medicine and Motion Pictures since 1915, New York: Oxford University Press. 1996

[8] Buck v, Bell, 274U.S. 200. 1927 Citado por Tom Koch: The Hippocratic Thorn in Bioethics’ Hide

[9] Burstyn V: Breeding discontent. Saturday Night 108:15-17. 1993. Citado por Tom Koch: The Hyppocratic Thorn in Bioethics’ Hide

[10] Russert B: “A study in nature”: The Tuskegee experiments and the new south plantation. J of Medical Humanities; 30:155-71. 2009

[11] Lysaught TL: Docile bodies: Transnational research ethics as biopolitics. J of Medicine and Philosophy; 34:384-408.2009

[12] Skloot R: The Immortal Life of Henrietta Lacks. New York; Broadway Paperbacks. 2011