Con respecto a los brotes de paperas en muchachos adolescentes y jóvenes adultos que recibieron 2 dosis de la MMR, hay todavía muchos interrogantes, elucubraciones y controversias:

1. Epidemia es la ocurrencia aumentada, amplia y diseminada, muchas veces inesperada, de una enfermedad infecciosa en una comunidad en un momento en particular (p.ej., la epidemia de flu) y por encima de lo esperado[1]
2. Brote suele utilizarse como epidemia pero se utiliza en situaciones geográficas más limitadas
3. Antes de gozar del beneficio de la vacuna contra la papera, a la edad de 15 años, el 90% y más de la población estadounidense[2] había sufrido de paperas. Diez años más tarde, esa cifra de 100 casos por 100,000 habitantes caía a 10 casos por cada 100,000 habitantes[3] y en el 2001, la prevalencia era de 0.1 caso por cada 100,000 habitantes[4]. Esto se repitió en todos los países donde la vacunación con MMR se estableció como programa de Salud Pública.
4. Desde el 2006 se viene revelando un aumento progresivo en los casos de paperas en forma global y ha dejado de ser una enfermedad de los niños para convertirse en una enfermedad de adultos jóvenes
5. La parotiditis se transmite por contacto directo con secreciones respiratorias (saliva) por lo que no se deben compartir utensilios de comer ni vasos o bebidas, hay que cubrirse el estornudo o la tos, hay que desinfectar lo que se toca y hay que lavarse las manos compulsivamente
6. El virus siempre está en las comunidades, por lo que quien enferma o no estaba vacunado o las defensas creadas por la vacuna han disminuido a un nivel ya no protector
7. El tiempo de incubación de la papera, ese tiempo que transcurre entre adquirida la infección y las primeras manifestaciones de enfermedad, oscila entre 12-25 días
8. Las complicaciones serias son bastante RARAS (≤ 1%) y serían: pancreatitis, meningitis, sordera, encefalitis, orquitis (inflamación testicular) y ooforitis (inflamación de los ovarios) con los riesgos de esterilidad
9. El tratamiento es REPOSO e HIDRATACIÓN en casa. No ir al trabajo ni a la escuela
10. Es importante que cuando hablamos de “brote” o de “epidemia” seamos no solo precisos sino que separemos los casos de paperas en previamente inmunizados de los casos de paperas en los nunca vacunados. No comparto el criterio de negar que tengamos brote de paperas, porque sí lo tenemos en ese grupo de vacunados
11. Lo que yo he sido testigo en diciembre pasado y los primeros meses del año en curso, y que ahora comienza a resurgir, son casos de paperas o parotiditis en su mayoría en individuos mayores de 17 años y menores de 25 años que completaron su vacunación con la 2ª dosis de MMR cuando tenían 5 años. Otros colegas pueden tener una vivencia diferente y en los EEUU se han descrito, incluso en menores de 17 años y en mayores de 44 años[5]
12. No he sido testigo de ningún caso de paperas en este grupo de edad descrito con pacientes que recibieron la 2ª dosis de MMR cuando cumplieron 10 años de edad o más tarde
13. Desde un principio me cuestioné si este brote en vacunados sería el producto de (a) perdida paulatina del nivel de anticuerpo protectores logrados con la vacunación, como ocurre con la tos ferina, por ejemplo, (b) una infección por un virus nuevo o distinto, ávido por el tejido parotídeo, o (c) una cepa del virus de la papera, no incluida en la vacuna, lo que se conoce como “escape vacunal”
14. De los pacientes que yo he examinado (nada de consulta telefónica) algunos pueden o no tener signos de inflamación del conducto de Stensen, el conducto salivar que se ve en los carrillos dentro de la boca, pero todos sí tienen dolor y crecimiento –de diversa magnitud- de una de las glándulas parótidas o de ambas y precedidos de malestar general con febrículas
15. Igualmente tienen elevación de las amilasas séricas en algún momento, una prueba sanguínea inespecífica que se usara para asistir en la confirmación clínica de paperas en la década de los 40s del siglo pasado. Si la primera vez los valores de amilasas son normales, repito la prueba 5-7 días más tarde y compruebo su elevación
16. El examen más sensible y preferido para confirmar casos de paperas es el RT-PCR, por sus siglas en inglés reverse transcriptase polymerase chain reaction. Costoso y solo académico o epidemiológico.  Los exámenes de serología, como la IgM por paperas, no son sensibles suficientes para usarlos en el diagnóstico[6]
17. Los pacientes con paperas deben evitar el contacto con otras personas desde que se diagnostica porque el riesgo de contagio es alto, particularmente en salones de clases, y por lo menos hasta 5 días después de que las parótidas se hincharon
18. La inmunidad que confiere la enfermedad salvaje es superior a la que confiere la vacunación.  A quien ha sufrido paperas, por ejemplo, no le repetirá la infección ni la enfermedad.  Esto bien es un elemento significativo cuando tratamos de explicarnos por qué en este brote de paperas, la enfermedad que pasó de ser una de niños a una de adultos, no afecta aparentemente a adultos mayores de 45 años.  Antes de iniciarse la vacunación con la MMR, y no se inició en todas las regiones y países en la misma fecha sino en fechas muy disímiles, el 90% de las personas debajo de los 15 años de edad ya la había sufrido y quedó inmunizado contra paperas de por vida, permanentemente
19. La VACUNACIÓN SIGUE SIENDO la MEJOR forma de PREVENIR la enfermedad
20. En un estudio con estudiantes en un campo de veraneo en New York, donde ocurrió un brote de papera, 91% de los participantes en el estudio tenía la historia de haber recibo una dosis de la vacuna MMR, 96% habían recibido 2 dosis de MMR. La frecuencia o rata de ataque de paperas entre los que tenían 2 dosis, 1 dosis y ninguna dosis fue, respectivamente, así: 6%, 8.7% y 42.9%[7]
21. Una dosis de MMR (measles-mumps-rubella o sarampión-paperas-rubeola) da una protección de 78%; dos dosis de la vacuna dan una protección de 88%, cambio significativamente superior, por lo que al ser costo-eficiente se justifica y se deben dar 2 dosis en el esquema regular
22. Si en el mejor de los casos se protege al 88% de los vacunados, no es de sorprendernos que hasta un 12% de ellos se enfermen “a pesar de la vacuna”, pero estas cifras son aún inferiores a lo que estamos viendo, o, en otras palabras, las cifras de lo visto son superiores a lo esperado, luego sí hay brotes
23. Es fácil de entender que este brote de paperas ha vuelto a cuestionar la utilidad de una tercera dosis de MMR para prevenir su diseminación, particularmente, entre los escolares de una clase o de las escuelas. No es un asunto político ni de producir alarmas escandalosas, entre otras cosas, quien alarma suele ser otro. Pero sí es un asunto de política de salud pública y, por tanto, serio.  Este asunto de una tercera dosis aún no se ha finiquitado aunque en enero de este año se consideraba todavía que faltaba información hoy ya se favorece en algunos estados de los EU, pero no podemos criticar ni a quienes lo soliciten o no lo soliciten, ni a quienes lo hagan o no. La tendencia es a dar la 3ª. dosis en situaciones de alto riesgo, como se presentan en las escuelas
24. Es muy importante y es urgente, no por el brote del que somos testigo sino como política de salud pública, (a) que se lleven records completos de todas las vacunas (nombre de la vacuna, casa que la manufactura, número de lote, fecha de expiración) y es inexcusable que no se le de esa información al paciente o no se tenga en un record disponible cada vez que se requiera consultarlo, (b) que se vacune en todas y cada una de las oportunidades que nos permite el paciente y el distribuidor de las vacunas (somos apóstoles de la vacunación pero no tenemos control sobre la disponibilidad de las vacunas), (c) que se abandonen excusas sin sustento científico para no vacunar (dar mal nombre a la vacuna por efectos adversos en lugar de dedicar un tiempo a explicar, por ejemplo; vacunar aún cuando el niño llega por alguna otra enfermedad, aunque sea febril, si no está propiamente vacunado)
25. En la medida que haya menos y menos personas vacunadas con MMR, menor y menor será la protección de rebaño para aquellos que no se vacunan por diversas razones

Yo espero que la negativa a aceptar que hay un brote de papera en el país no obedezca a limitaciones para vacunar con una 3ª dosis a las poblaciones a riesgo, cuando llegue el momento.

[1] CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice. Third Edition. An Introduction to Applied Epidemioloy and Biostatistics.

[2] CDC 1986. Mumps-United States, 1984-1985. Morb Mortal Wkly Rep 35:216-219

[3] CDC 1994. Summary of notifiable disease, United States, 1993. Morb Mort Wkly Rep 42:i-xvii, 1-73

[4] McNabb SJ et al: 2007. Summary of notifiable diseases-United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54:1-92

[5] Gershman J: 3 Things You Should Know About the Recent Mumps Outbreak. Pharmacy Times. January 29,2017

[6] Baum SG Comments on Mumps Outbreak in a Vacinated Population. Clin Infect Dis 2016, Dec 7. NEJM Journal Watch, January 04, 2017

[7] citado en: Public Health Insider. Duchin J: Mumps Outbreaks: Why Do We Care And Is The Vaccine Working?