Si la muerte del bebé y/o de la madre, saludables antes del fatal desenlace, es el resultado al que apuntamos en las críticas y la oposición al nacimiento planeado en casa, las secuelas neurológicas y sensoriales del niño que nace en estas circunstancias son tan inaceptables como aquella. Es responsabilidad del médico obstetra revelar toda la información conocida sobre estas secuelas a la madre o a la pareja, que con entusiasmo y desconocimiento revelan su interés y deseo en este lugar para ver el nacimiento de su bebé.

El primer año de la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2 ha dado paso a una nueva medicina, una de consulta y responsabilidad compartida con todas las especialidades, de grupo y amplia discusión con todos, donde no caben el individualismo ni la arbitrariedad. Una que corrija las falencias y la falta de recursos del sistema y engranaje de salud, donde la aplicación del conocimiento será fluida, exigida y exigente, donde el desarrollo de las habilidades básicas será universal.

Entonces se hizo un imperativo ético[1] considerar alternativas al nacimiento institucional (el hospital o un centro de obstetricia para atender partos).  No olvidemos las medidas restrictivas implantadas durante la pandemia para mitigar sus efectos y que todavía se mantienen -que inclinarían la balanza de algunas familias a favor de considerar atender el nacimiento del hijo en casa.  El permiso a una sola persona  para acompañar a la mujer embarazada durante la labor, el parto y el puerperio institucional; la prohibición de dejar al bebé recién nacido en los brazos y regazos de la madre que le acaba de dar a luz or via natural o darlo a los brazos de su padre en la sala de recién nacidos normales, en las primeras 2 horas del nacimiento para iniciar el apego; la orden de no visitas y familias en el cuarto de la madre; la imposibilidad de la lactancia materna, en situaciones excepcionales. Todo esto originó alternativas para superar los obstáculos.

Es necesario no confundir la consideración de alguna alternativa con la práctica pretérita del parto en casa, sin las condiciones médicas y quirúrgicas disponibles y urgentes, que aseguren no solo la vida, sino la seguridad de la madre embarazada y del niño por nacer, de un resultado feliz.  Incluso, esta consideración generada durante la pandemia, no se aplica a contraindicaciones absolutas para dar a luz fuera de una institución sanitaria, como son una cesárea previa, el embarazo múltiple, la presentación de nalgas o de pies del bebé, la co-existencia de enfermedades de la madre y de aquellas asociadas con el embarazo, entre otras.

Es cierto que las razones para considerar un nacimiento fuera de la institución hospitalaria son variables y tienen antecedentes y situaciones repetidamente observadas y denunciadas, que no pueden ignorarse.  Sin embargo, la decisión no puede ni debe basarse solo en ellas. El médico obstetra tiene una responsabilidad ética de discutir con objetividad y data amplia y probada, todo lo concerniente a beneficios y riesgos de un parto fuera de la atención intrahospitalaria.  Ambos padres tienen el derecho a escoger el sitio donde quieren que nazca su hijo, basados en una información completa y científica, para que se pueda considerar su decisión, no solo autónoma sino esencialmente, una con consentimiento informado.

En ese cumplimiento, el médico obstetra no puede ignorar las genuinas preocupaciones de la mujer embarazada y su pareja: los altos costos de la hospitalización, la pobre calidez del trato con los pacientes, la poca privacidad en algunas salas de labor, la incomodidad de otras, la sentida agresividad o incompetencia del manejo de las relaciones interpersonales durante la labor y el parto, la creciente tendencia a resolver, con una prontitud no indicada, en favor de instrumentación o cirugía el primer obstáculo en la labor, la distante y nula comunicación sobre los hallazgos durante el progreso de la labor de parto con la mujer embarazada.

Tampoco puede ignorar el obstetra la disonancia cultural[2] (“grupo de tradiciones y ritos transmitidos de generación en generación; y, respuestas a los contextos históricos, políticos, sociales y económicos”) en cada situación, ni “la cultura del nacimiento” (maternidad, proceso del embarazo y la labor de parto, el período post parto, la lactancia materna, la crianza de los hijos), las relaciones y conexiones con las personas del sistema de salud y las instituciones) y la eficacia y efectos de la divulgación de malas noticias, la desinformación y la descuidada información, por las redes sociales[3].

Sin embargo, tenemos que señalar que la razón primigenia de llevar a la mujer embarazada a parir sus hijos la dictó la alta mortalidad y morbilidad de madre y recién nacidos en los partos domiciliarios sin la posibilidad de ser atendidos pronta y eficazmente por las condiciones agudas y crónicas alrededor del embarazo y el nacimiento.  Los avances de la medicina y la tecnología hicieron el camino para mejorar lo recorrido desde las remotas eras cuaternarias, cuando aparece el Homo Sapiens.  Ahora, se quiere volver a aquellos tiempos sin recordarlos en su completitud y sin aparente sapiencia.  Hace falta y es necesario hacer algún énfasis, a manera de resumen de la literatura médica pertinente.

 

• Evers y sus colaboradores, de los Países Bajos[4], en un estudio prospectivo que comprendió 37,735 bebés nacidos a las 37 semanas de gestación o más tarde, descubrieron que los niños de embarazadas de bajo riesgo, cuya labor se inició en una unidad de atención primaria (entiéndase un dispensario de salud), bajo la supervisión de una partera tuvieron un mayor riesgo de un parto con muerte perinatal y el mismo riesgo de ser admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales que neonatos de mujeres embarazadas de alto riesgo, cuya labor se inició en una unidad de atención secundaria o nivel 2, bajo la supervisión de un obstetra.
• Un metanálisis de las publicaciones científicas en inglés, desde 1950 hasta la primera semana de 2009, y revisados por pares, llevado a cabo por Joseph R.Wax y sus colaboradores[5] descubrió que menos intervenciones médicas (analgesia epidural, monitorización fetal cardíaca, episiotomía y parto por cesárea) durante el parto en casa planeado, se asoció con el triple de la frecuencia de la mortalidad.
• Ames Grünebaum[6], del Medical College of Cornell University y sus colaboradores, del College of Physicians and Surgeons de Columbia University, en New York, de Baylor College of Medicine, en Houston, de Thomas Jefferson University, en Wilmington, de University of Leeds, en Inglaterra, de Phillips University, en Maburg y de Clara Angela Foundation, en Berlin, observaron la frecuencia de una calificación de Apgar de 0 (sin signos de vida) a los 5 minutos de nacidos y convulsiones o disfunción neurológica severa, en 4 grupos de niños, agrupados por la forma de parto y atención: (atención con médico hospitalario, atención con partera hospitalaria, atención por partera en un centro de partos no asociado a ningún hospital, y atención en casa por partera). El riesgo de obtener un Apgar de 0 a los 5 minutos del nacimiento (es decir, un recién nacido sin signos vitales), presentar convulsiones y tener daño cognitivo o neurológico serio fue significativamente superior en todas las instancias donde la atención fue fuera del hospital.
• Yvonne W. Cheng[7] y su grupo de la Escuela de Medicina de la Universidad de California en San Francisco condujo un estudio retrospectivo con 2,081,753 nacimientos de niños vivos nacidos en el 2008, de embarazos de gestación de feto único, a término, que fueron separados en 2 grupos de evaluación: nacidos en hospital y nacidos en casa previa planeación. Los nacimientos planeados para hacerse en casa se asociaron con un aumento de complicaciones neonatales y menor intervencionismo (parto vaginal instrumentado ya fuera por fórceps o asistido por vacuum, inducción de la labor de parto, estimulación de la labor de parto, uso materno de antibióticos intraparto). Como bien lo señalan Grünebaum, McCullough y Chervenak[8] en una carta a la misma revista, la comparación de intervenciones obstétricas entre los nacimientos planeados en casa y los hospitalarios no es aceptable, toda vez que estas y toda forma de intervención están prohibidas que se realicen en los partos en casa. Igualmente es inadmisible que en el grupo atendido en casa se practicara inducción de la labor (un 3.5% de los casos en el estudio de Cheng) con oxitocina (Pitocin®), cuando esto requiere monitorización estricta de la actividad cardíaca fetal y de la intensidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas inducidas por el ocitócico, con potencial riesgo de serias complicaciones durante la labor y el parto.  El estudio de Cheng revela que un 2.6% de las pacientes atendidas en casa recibieron antibióticos antes del parto, durante la labor.  Esto sugiere una subutilización de la recomendación de antibioterapia intraparto, toda vez que, aproximadamente un 24.2% de mujeres presentan infección por Estreptococo del grupo B durante la labor de parto[9] y todas ellas deben recibir antibióticos durante la labor de parto.  El ocasional uso de antibióticos durante la labor no debe usarse como una ventaja del parto en casa sobre el parto hospitalario y, por el contrario, una seria deficiencia para sospechar y diagnosticar la infección materna estreptocócica y el riesgo de infección del neonato, como incumplimiento de una práctica médica establecida.
• En otro estudio sobre si la certificación como parteras hace la diferencia en la mortalidad neonatal, Grünebaum[10] notó que solo disminuye la mortalidad si la partera está asignada en un hospital para tal labor y que, en el parto en casa, la certificación de la partera no ofrece ninguna ventaja sobre la partera no certificada, cuando se analizan las muertes neonatales en esos partos a domicilio.

 

Una información importante y necesaria, que no se tiene de forma sistemática para ser revisada, es la del número de traslados urgentes de la casa al hospital para el nacimiento del bebé cuando se había planeado un parto en casa.  Ellen Blix[11] en un intento de responder a este interrogante, buscó por vía electrónica estudios entre el 15 de septiembre y el 10 de octubre del 2012, que actualizó el 11 de diciembre del 2013, y analizó data de 15 estudios seleccionados, correspondientes a 215,257 mujeres (168,618 de los Países Bajos, un 78% de todas las mujeres incluidas en el estudio) y observó una proporción de traslado entre 9.9% hasta 31.9%, donde la causa más frecuente fue la distocia de la labor (5.1% a 9.8%), una dificultad fetal (1.0% a 3.6%, la hemorragia postparto (0% a 0.2% y problemas respiratorios del neonato (0.3% a 1.4%).  Este estudio goza de otras serias dificultades y su proceso de selección incluyó traslados después del nacimiento y solo por las 3 razones de traslado ya mencionadas.  Solamente 8 de los 15 estudios tenían información sobre si eran mujeres nulíparas o multíparas; seis de estos 15 estudios fueron en poblaciones donde el parto en casa está regulado por el sistema regional de salud, mientras que los otros, describían solo a mujeres de bajo riesgo y asistidos por parteras independientes. En Inglaterra, por ejemplo, las mujeres nulíparas de bajo riesgo son advertidas del riesgo ligeramente aumentado de resultados adversos. Los “países occidentales” de donde procede alguna data fueron Estados Unidos, Australia, Nueva Zelandia, y todos los países de Europa, excepto por la Unión Soviética.  En Estados Unidos, por ejemplo, solo alrededor del 1% de los partos son en casa[12].  Tampoco se pudo conocer si los partos fuera del hospital incluían partos en centros de labor y parto.

En el año 2016, Elle Blix[13] publicó nueva data de otro estudio, este prospectivo, con 3,068 mujeres de 4 países nórdicos, aceptadas para dar a luz en la casa. De estas mujeres, 572 eran nulíparas y 2,446 eran multíparas.  Se analizó la proporción de traslados durante la labor y en las primeras 72 horas del parto. Los resultados arrojaron las siguientes cifras de las trasladas:

• 186 de 572 eran nulíparas
  • 137 (24.0% durante la labor
  • 49 (8.6%) después del parto
• 195 de 2,446 (8.0%) eran multíparas
  • 118 (4.8%) durante la labor
  • 77 (3.2%) después del parto

La indicación más frecuente para el traslado durante la labor fue pobre progreso o falla de la labor (52.8% de todos los traslados y 4.7% de la población estudiada). Estas definiciones por las parteras, no se definían uniformemente.  Para el traslado post parto, la hemorragia postparto fue la indicación más frecuente, desgarros y problemas respiratorios del bebé fueron las otras más comunes razones para ese traslado, en este grupo.  Del total de las 3,068 mujeres en el estudio, 116 de los traslados, un 3.8% de las mujeres, se consideraron potencialmente urgentes, concepto tampoco definido uniformemente.  La mayor parte de los traslados (63.7%) lo fueron por razones que se consideraron no urgentes.  La media del tiempo para el traslado fue de 20 minutos para aquellos que no eran urgentes y de 15 minutos para los considerados potencialmente urgentes. Estos tiempos sugieren una corta distancia entre la casa de la parturienta y el hospital.

En España, el parto en casa ocurre en cerca del 0.36% de todos los partos que se dieron entre 1996 y el 2018.[14]  Un estudio retrospectivo en las Islas Baleares por Galera-Barbero[15] reveló que aquellas mujeres con embarazos de bajo riesgo que planearon nacimiento en casa, con una partera calificada (no define “partera calificada”), tienen una mayor probabilidad de tener un parto vaginal con resultados de salud positivos. El riesgo de traslados a hospital fue de 10.7%.

Las prácticas obstétrica y neonatal se renuevan con frecuencia y ofrecen al binomio madre hijo las mejores posibilidades de vida sana, bienestar y felicidad mientras se cumplan las disposiciones obligatorias.  Aunque parece una expresión equívoca, un oxímoron, no lo es.

Es necesario que, con la facilitación de la vacuna contra COVID-19 y la vacunación:

• se permita a la mujer embarazada por dar a luz en el hospital, tener la compañía de sus seres queridos y familia que también están vacunados contra la infección del SARS-CoV-2, con lo que la consideración del parto hospitalario sería mucho más fácil para la mujer embarazada,
• vigilar y favorecer una práctica y atención obstétricas cálida y no “medicalizada”, si por ello entendemos evitar la comodidad del médico o la complacencia indiscriminada de la embarazada, y científica, basada en evidencia probada,
• invitar a los médicos obstetras a que no juzguen a la mujer embarazada que desea un parto en casa y aprovechen la oportunidad para darle toda la información objetivamente, beneficios esperados y riesgos conocidos -que superan significativamente los beneficios- para ella y para el niño por nacer,
• advertir que, en las regiones apartadas, la lejana distancia a un hospital es un factor de riesgo sumado, con resultados adversos durante el parto en casa,
• no abandonar a la mujer que decide

Como lo comenta el médico Henry M. Adams, editor asociado de In Brief, un porcentaje de pacientes buscan la comodidad del hogar para dar a luz, alejados de los riesgos de adquirir infecciones nosocomiales en los hospitales, pero la información es clara y contundente, nacer en un ambiente hospitalario es más seguro para la madre y para el niño.  11/12/21

[1] Wang F, Zhan G, Gross M, Frey S & Nguyen V: Reconsidering Ethics of Home Birth During COVID-19. CLOSLER. Johns Hopkins Medicine. 2020

[2] Rodríguez-Garrido P & Goberna-Tricas J: Birth cultures: A qualitative approach to home birthing in Chile. PLoS ONE. 2021. E0249224. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0249224

[3] Ouyaba AT & Kesim SI: The effect of the Internet on decision-making during pregnancy: a systematic review. Arch Women’s Mental Health. 2021. 24: 205-215

[4] Evers ACC. Brouwers HAA, Hukkelhoven CWPM et al: Perinatal mortality and severe morbidity in low and hig risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ ONLINE FIRST. 2010; 341:c5639 doi: 10.1136/bmj.c5639

[5] Wax JR, Lucas FL, Lamont M, et al: Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital birth: a metanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 203.243.e1-8

[6] Grünebaum A, McCullough LB, Sapra KJ et al: Apgar score of 0 at 5 minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in relation to birth setting. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:323.e1-6

[7] Cheng YW, Snowden JM, King TL & Caughey AB: Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2013;209:325.e1-8

[8] Grünebaum A, McFullough LB & Chervenak FA: Intervention at home births. Letters To: The Editors. AJOG May 2014

[9] Koumans EH et al: Prevention of mother to child transmission of infections during pregnancy: implementation of recommended interventions. United States, 2003-2004. AJOG 2012:206: 158.e1-11

[10] Günebaum A, McCullough LB, Arabin B, Brent R, Levene MI & Chervenak FA: Neonatal Mortality of Planned Home Birth in the United States in Relation to Professional Certification of Birth Attendants. PLoS ONE 11(5): e0155721

[11] Blix E, Kumle M, Kjaergaard H, Ølan P & Lindgren E:  Transfer to hospital in planned home births: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth. 2014. 14, Article number: 179

[12] Watterberg K: Planned Home Birth. In Brief. Pediatrics in Review 2021. 42(9):526-528

[13] Blix E, Kumle MH, Ingverse K et al: Transfers to hospital in planned home birth in four Nordic countries -a prospective cohort study. Obstet Gynecol 2016. 95(4):420-428

[14] Demografía y Población. INE.es.

[15] Galera-Barbero TM & Aguilera-Manrique G: Planned Home Birth in Low-Risk Pregnancies in Spain: A Descriptive Study. Inter J Environ Res Pub Health. 2021. 18, 3784. https://doi.org/10.3390/ijerph18073784