Si no hay un diagnóstico, el cuidado médico es todo menos eso. No solo me sorprende sino que me incomoda cuando un paciente regresa a mi oficina de alguna aventura clínica o viene por una segunda opinión y no conoce su diagnóstico, aunque trae consigo una pila de medicamentos recetados, ¿para qué?

 

         Una cosa es que en el curso de una enfermedad y su manejo intrahospitalario, se dicte la necesidad de iniciar un tratamiento sin un diagnóstico definitivo, sino solo y temporalmente, presuntivo. Pero esa presunción suele estar bien orientada y el manejo no interferirá con los elementos necesarios para aclarar el diagnóstico entretenido. Además, al final de la hospitalización, el paciente dejará el nosocomio con un diagnóstico final, que le permitirá enriquecer su historia médica personal.

 

         El diagnóstico es un instrumento del arte y de la ciencia médicas, como recientemente lo ha editorializado Annemarie Jutel[1].

 

Mediante él se justifica un manejo o un tratamiento específico o general. Es él quien facilita dibujar un pronóstico, dar al paciente una explicación, señalar un camino a seguir, quiénes más deben intervenir en el manejo. Es una forma de identificarse: “soy diabético”, “soy adicto”, “soy migrañoso”; o una forma de posesión: “tengo cáncer”, “tengo tuberculosis”, “tengo neumonía”. Suele ocultarse, como ocurre con aquellos que sufren epilepsia o enfermedades mentales, o son positivos para el HIV o sufren alguna forma de retardo mental, porque son diagnósticos que avergüenzan, según la comunidad o la sociedad donde se vive, o la creencia que se practica o sigue.

 

Es el diagnóstico, un instrumento que se torna en las manos de un interrogatorio y en las hallazgos de un examen físico. No es el producto de uno o más resultados de laboratorios o imágenes. Estos, solo se justifican en base a lo que se cree que sufre el paciente, ya sea para confirmar, ya sea para descartar. Es, incluso, un resumen de todas las quejas, todos los hallazgos clínicos, las respuestas a los tratamientos y manejos, el pronóstico. Con él, reunimos todo en una palabra o dos. Por ejemplo, sífilis congénita: una enfermedad del recién nacido y de su madre y probablemente su padre, práctica no segura de sexo genital, rinitis erosiva, ausencia del puente nasal, fisuras bucolabiales, irritabilidad, anemia, trombocitopenia, ictericia prolongada, linfadenopatías generalizadas, dolores a la palpación de los huesos largos, periostitis u osteítis, hepatomegalia, esplenomegalia, petequias o una erupción máculo papular difusa con descamación de la piel, particularmente, en las palmas de las manos y plantas de los pies, alrededor de la boca y el ano, unas veces vesicular, probable compromiso del sistema nervioso central, la retina de los ojos y de los riñones; tratamiento con penicilina; seguimiento obligatorio y pronóstico reservado. Todo esto pasa por la cabeza de quien conoce el diagnóstico del paciente que tiene frente a sí mismo. No es necesario siquiera volver sobre estos elementos del diagnóstico, una vez se ha hecho.

 

Pero hay más aspectos de significativa importancia ligados al diagnóstico.   Estadísticas médicas, recursos para la investigación, reconocimiento por las compañías aseguradoras y, por tanto, el cumplimiento de los pagos al trabajo del médico y al servicio de los hospitales o a las instituciones diagnósticas. Y, al nivel escolar o laboral, es un puntal que señala, entre otras cosas, el tiempo que el enfermo requiere alejarse de la escuela o de su trabajo. Eximirle de clases o pagarle por incapacidad. Desde el escenario médico y biológico hasta el económico y financiero, el diagnóstico se convierte en instrumento obligado.    

 

Y, no menos raro, ahora tenemos un ejército de nuevos médicos sin escuela de medicina: los médicos de internet, los que consultan sobre síntomas y quejas mediante el uso de ese potente buscador por palabras y relaciones como Google, por ejemplo. Hace poco una paciente me hizo llegar uno de esos diplomas: Internet Doctor of Medicine, del Google University of Medicine. Fuera del consultorio médico, en las reuniones sociales, en los periódicos o medios televisivos y radiales, el temor se ha perdido para hacer diagnósticos: “Autismo”, porque no le ve a los ojos ni le hace caso después de varios años de educación con tabletas, teléfonos celulares y pantallas de televisión, o, “porque camina en la punta de los pies”; “Déficit de la Atención e Hiperactividad”, porque es algo distraído o sus maestros y padres son más lentos; “Hipersexual” o “Degenerado”, porque tiene interés en la sexualidad propia y ajena. Con esto, el diagnóstico se convierte en un problema de orden social o sociológico. Las consecuencias no son livianas: todo el proceso diagnóstico es trastocado y la autoridad médica ignorada.

 

Entonces, ¿por qué algunos médicos se esmeran poco en llegar a un diagnóstico y se conforman con “cumplirle” al paciente o a su familia con una receta de medicamentos que solo, y por la misma razón de no identificar una enfermedad, cubre como con un manto sucio, su compromiso confiado por el paciente? No tengo la respuesta porque cada caso debe tener razones propias, que no justifican el no comprometerse con hacer un diagnóstico de la enfermedad o enfermedades que aquejan a quienes recurren a nosotros para aliviarse. Esto favorece el concepto de que el diagnóstico es además, socialmente complejo, pero no por eso, debe esquivarse el escrutinio de este proceder inaceptable.

 

Para hacer un diagnóstico, el médico se tiene que acercarse hacia el paciente, para escucharle. No hay otra forma. Escuchar, atender respetuosamente, no intuir respuestas ni forzarlas o dirigirlas. Escuchar callado, si el paciente no se desvía; y, solo interrumpirlo para nutrir mejor la descripción suya de lo que le ocurre, de lo que siente, de lo que cree que tiene. Empatía, sensibilidad ética y apreciación por las interpretaciones del otro, como dice, Angela Andrews[2], constituyen virtudes para conocer al paciente y su enfermedad.

 

Acercarse al paciente, “echarse hacia delante y escucharle” (“Lean forward and listen”). El 80% del diagnóstico lo hace la historia, el otro 20% los hallazgos al examen físico. Sin embargo, el diagnóstico es más que darle el nombre a una condición fisiopatológica, es un asunto social y sociológico, cultural, económico, político, bioético y, hasta religioso.

 

¿Es acaso cierto que “algo de daño producimos en Medicina”? ¿Existe algo nocivo en el sistema que no reconocemos? ¿Vemos los médicos la enfermedad de forma incorrecta? ¿Actuamos o pensamos de forma tal que algo deshumaniza nuestros encuentros con las gentes?

 

Quizás sea cierto en la medida que sesgamos la historia clínica, en la medida que la enfermedad no es la narrada por el paciente sino la nuestra, la que hemos ido armando mientras interrumpimos, la que queremos para llegar al diagnóstico que buscamos. Cuando la historia clínica no es la del paciente sino la del médico, deja de ser el diagnóstico aquel instrumento que identifica no solo la enfermedad sino también al paciente y a su entorno. En el modelo biopsicosocial de la medicina. Doblarse para escuchar es entonces un acto de humildad y de apertura. No es el paciente quien debe doblegarse para escuchar al galeno. El doctor no se las sabe todas pero si conoce y acepta sus limitaciones, ya sabe algo.

 

Sin embargo, no hablarle al paciente con palabras esotéricas sino comprensibles, no utilizar los términos médicos sino los del vulgo no es que allana el camino para una mejor relación entre el médico y el paciente. No pocas veces lo que hace es entorpecerlos. Para el paciente sigue existiendo una distancia prudente entre él y el médico, que la debe iniciar el médico para darle su medida. Cuando no se utilizan los términos correctos, el temor y la incertidumbre se adueñan del paciente. Cuando no se entienden los vocablos utilizados por el médico, también el temor y la incertidumbre se adueñan de esa relación de confianza que debió establecerse.

 

El tiempo es el verdugo de esa relación, de ese diálogo o conversación que llevará a un diagnóstico y éste a una aproximación del manejo del paciente con resultados favorables. Ese tiempo se le debe al paciente. Y aquí se aprecia un riesgo pocas veces consultado o discutido. ¿Se prioriza el cuestionario hacia lo que el médico considera necesario para el diagnóstico, o hacia la necesidad del paciente de liberarse de sus quejas o sus demonios? Cuando lo que nos proponemos es encontrar la información relevante, lo que ocurre es que tronchamos el tiempo de escuchar, de doblarnos hacia delante, que se le debe al paciente. El tiempo se convierte en el enemigo del diagnóstico certero.

 

No hay como sentarse y recostarse hacia atrás o doblarse hacia delante a escuchar las quejas y su historia sin interrumpir y hasta gozando la narración que hace el paciente o su familiar, el padre o la madre de un niño, como es el caso personal. Puedo asegurar que en el 90 y pico porciento de las veces, el diagnóstico emerge de ese diálogo. Saber escuchar es la clave para el diagnóstico. El arte de la medicina que requiere su ciencia. Como bien lo señala Angela Andrew: “el juicio clínico se basa tanto en el conocimiento científico como en el conocimiento de la persona”.

 

Volviendo entonces al inicio de este escrito, no tiene por qué existir una condición médica consultada, sin un diagnóstico; no tiene por qué ordenarse un examen o un estudio de imágenes, sin un diagnóstico; no tiene por qué extenderse una receta o prescripción, sin un diagnóstico; no tiene por qué recomendarse una excusa médica o una incapacidad, sin un diagnóstico.

 

[1] Jutel Annemarie: Editor’s Introduction: The Diagnosis Issue. En: Perspectives in Biology and Medicine. 2015;58(1):1-8

[2] Andrews Angela: Lean Forward And Listen. Poetry as a mode of understanding in medicine. En: Perspectives of Biology and Medicine. 2015;58(1):9-24