¿Viral o bacteriana?

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A menudo el médico le asegura al paciente que tiene una infección bacteriana con solo analizar el resultado de un hemograma y, puntualmente, por el recuento de glóbulos blancos o leucocitos: si la cuenta es elevada, el veredicto es bacteriana; si la cuenta es baja, “tiene un virus”.

 

         Tres cosas tengo que advertir, al respecto:

 

  1. Cualquier infección, bacteriana o viral, puede dar recuentos leucocitarios altos en su comienzo. Solo cifras extremadamente altas, son más difíciles de esperar en infecciones virales
  2. El hemograma es el menos sensible de los exámenes de laboratorio para separar la etiología de una infección
  3. En niños pequeños es más fácil equivocarse señalando un origen bacteriano a una fiebre de 3 días pero también es muy costoso no diagnosticarla

 

Dicho esto, como aperitivos, hagamos un ejercicio que nos sirva para distinguir o, al menos, orientar mejor el manejo inicial de la fiebre en un niño.

 

Esto reviste especial importancia porque los antibióticos no se deben dar para el tratamiento de la fiebre y no sirven o no le hacen nada, al origen viral de una infección.

 

La gran mayoría de las infecciones febriles en los infantes tienen una etiología viral. La gran mayoría de las infecciones virales se pueden sospechar por la edad del paciente. Los hallazgos clínicos específicos no son propios de la etiología de una infección en estas edades pero, por lo general, un niño con una infección de origen viral solo se le nota enfermo con los picos de la fiebre, y, entre esos picos, juega y come normalmente.

 

Si se sospecha una infección bacteriana el examen físico minucioso es vital. La otitis media aguda, por ejemplo, se diagnostica con solo examinar los oídos con un otoscopio. Los signos de ella son clásicos. Una neumonía se puede sospechar, con gran índice de certeza, con una cuidadosa auscultación del tórax, aunque en no pocos casos, el silencio de señales es aterrador, pero la historia que da la madre o quien cuida al niño, en esos casos, orienta hacia la consecución de exámenes que, en su conjunto, ayuden a determinar la enfermedad. Aparte de los hallazgos clínicos a la auscultación, a mí me ayuda el carácter de la tos, los picos altos de la fiebre y el estado general del paciente, tanto cuando cursa la fiebre como entre los períodos de fiebre.   La infección urinaria en los niños es bastante silenciosa a excepción de 2 signos: mal olor de la orina, que no es lo mismo que una orina oscura o “fuerte”, y fiebres muy altas. Las diarreas no presentan discusión porque todos las ven y las huelen. Pero, otra vez, nada de una diarrea hace el diagnóstico de la causa. Ni la presencia de sangre, ni la presencia de moco porque tanto virus, como el Rotavirus, y bacterias, como la Salmonella sp. producen moco y sangre en las heces del enfermo. Sin embargo, el recuento de leucocitos en un frotis de las heces, orienta suficientemente sobre la causa de la diarrea. Si no hay leucocitos en las heces, es improbable que la causa sea bacteriana. Si hay abundantes leucocitos en las heces, hay que pensar en infecciones bacterianas por bacilos. Afortunadamente, la meningitis bacteriana no es tan frecuente y se sospecha por el marcado deterioro del niño, aún sin fiebre y, con suerte, la presencia de los llamados signos de irritación meníngea (las meninges son las membranas que cubren el cerebro). Es importante reconocer que el diagnóstico de meningitis es presuntivo por la clínica y se confirma solamente con el estudio del líquido céfalo raquídeo, que se obtiene mediante una punción lumbar. Entre los niños menores de 5 años es extremadamente infrecuente que la fiebre con “garganta roja” sea por una faringo amigdalitis estreptocócica, la única etiología de las faringitis para la cual está indicado dar antibióticos. A pesar de esto, esta es la primera razón por la cual un niño sale de un consultorio o de un cuarto de urgencias con antibióticos: “tiene la garganta roja”, como si la garganta tuviera otro color.

 

Solo he querido mencionar las infecciones bacterianas más frecuentes entre los niños de corta edad que cursan con fiebres por 3-5 días, que suele ser el tiempo de fiebre que los padres toleran antes de consultar. Fiebres prolongadas son otra cosa y no es la razón de este escrito.

 

Una advertencia. Con el respeto merecido SIEMPRE pregunte al facultativo por qué o para qué está recetando un antibiótico a su hijo pequeño con fiebre. Si él o ella no lo han hecho, solicítele que antes de iniciar un antibiótico –no habiendo certeza del diagnóstico etiológico- le realice un mínimo de exámenes aparte del hemograma, que seguro fue lo primero que le solicitaron. Estos son un cultivo de la faringe o amígdalas si él o ella aduce que se trata de “una infección de la garganta”; un examen de orina y cultivo, si no hay luces sobre la causa de la fiebre; un cultivo de la sangre en los casos que más preocupan. Si se le menciona la posibilidad de una neumonía, solicite que le ordene una radiografía del tórax. Todo esto es más barato que 10 días de antibióticos, cuando no se necesitan.

 

Otra advertencia. Toda situación “de stress” como la misma fiebre, el vómito, un ataque de tos persistente producen la liberación de glóbulos blancos multinucleados o inmaduros desde la médula ósea a la circulación. Leucocitosis bajo estas circunstancias no indica la causa de la fiebre. Si se repitiera el hemograma 12 horas más, por ejemplo, no es de extrañarse que el recuento actual ya esté por debajo de la mitad del valor anterior, inicial.

 

Y, una última advertencia. Exámenes como una PCR (proteína C reactiva) o una PCT (procalcitonina) orientan más sobre la duración de un tratamiento con antibióticos en un paciente hospitalizado, que para el diagnóstico y manejo de un paciente ambulatorio.

 

Lo peor que le ocurre al médico que pide exámenes sin saber para qué los pide, es que luego no va a saber qué hacer con los resultados.

 

Lo peor que le ocurre a un niño que por complacencia o por los temores de una madre o padre es expuesto a antibióticos sin necesitarlos es que esta práctica se perpetúa, en detrimento de la salud del niño.

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

1 Comment

  1. Jose Maria Grimaldo dice:

    excelente post Doc!
    gracias

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