MMR y brotes de sarampión y paperas

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MMR y brotes de sarampión y paperas

¿Se necesitan más de 2 dosis de MMR, la vacuna?  Esta pregunta sigue en el aire, sin respuesta.  Sin embargo, lo más probable es que se afirmativa la respuesta.

 

En la Universidad de Iowa el 98% de los 20,496 estudiantes tienen 2 dosis de la vacuna MMR (sarampión, paperas y rubeola).   En un estudio donde se aplicó una 3ª. dosis a 4,783 de esos estudiantes, la incidencia de paperas en ese centro pasó de ser 14.4 a 6.7 por cada mil estudiantes.

 

Veamos algunos antecedentes importantes.

Hace casi 55 años, en 1963, se inició la vacunación contra sarampión y se hacía a los 9 meses de edad. Recuerdo una disposición en algunos países como Colombia que considerando “la alta incidencia de sarampión” hacia los 9 meses de edad, decidieron aplicar la primera dosis a los 6 meses (creo que varios casos de “sarampión” o alfombrilla eran casos de exantema súbito o roseola).   Probada su ineficacia con el tiempo, se abandonó esa conducta preventiva y costosa.

 

Albrecht y colaboradores[1] demostraron que aún al año del nacimiento existían anticuerpos pasivamente transmitidos de la madre al feto que bloqueaban la respuesta del niño a la vacuna aplicada al año de edad o antes. Estudios alrededor de esos mismos años sugirieron que vacunar a los 15 meses de edad producía una mejor respuesta antigénica, es decir, más y mejores anticuerpos contra el sarampión[2].  Pero, en los años 80s continuaba la preocupación de cuánto protegería la embarazada su producto mediante inmunidad pasiva, es decir, a través de transmitir la mayor parte de los anticuerpos anti sarampión al feto, durante el último trimestre de la gestación. Ya para entonces, un importante número de embarazadas obtenían sus anticuerpos contra sarampión por vacunación previa, en la niñez. Estos anticuerpos eran menos numerosos y desaparecían más pronto en las mujeres embarazadas. Esta singular situación se consideró infrecuente y por ello no inclinó a favorecer el régimen de la vacunación inicial antes del 1er. año de vida.

 

Entre 1985 y 1986 se reportaron al CDC (Centro de Control de Enfermedades de los EU) 6,282 casos de sarampión en 152 brotes. El 60% de ellos en escolares vacunados apropiadamente entre los 5-19 años de edad[3]. En 1989 el Comité de Infecciones de la AAP (Academia Americana de Pediatría)[4] recomendó dar una 2ª. dosis de MMR entre los 11-12 años de edad, ya que los brotes de sarampión se observaban en niños en edad escolar alta y aún entre aquellos con un porcentaje alto, ≥96%, de vacunación con una dosis[5],[6]. Esta 2ª.dosis no se consideraba como un refuerzo y se ofrecía a adultos y a viajeros.   Por su lado, la ACIP (el Consejo Americano de Prácticas de las Inmunizaciones) recomendaba que esta 2a. dosis se diera entre los 4-6 años, como un refuerzo y basado en que sería siempre mas fácil y más eficaz vacunar en estas edades sin incrementar las visitas médicas y aprovechando que coincidía con los refuerzos de las vacunas del 1er.año: difteria, tos ferina, tétanos y polio[7].

 

Markowitz y sus colaboradores[8] cuantificaron los niveles séricos de sarampión en estudiantes de 6º y 10º grados (12-16 años) para reconocer seroconversión o adquisición de anticuerpos protectores. Diez y ocho por ciento (18%) no tenían niveles de anticuerpos detectables y un 63% tenía niveles muy bajos. Tres semanas más tarde de la revacunación, niveles o títulos protectores de anticuerpos se hacían presente. En 1994, la ACIP y la AAP acuerdan unificar sus recomendaciones de esta vacunación: primera dosis de MMR entre los 12-15 meses de edad; segunda dosis se dejó a la decisión de las autoridades de salud de cada estado, ya fuera entre los 4-6 años de edad o entre los 11-12 años de edad[9],[10].

 

En Nueva Zelandia[11], por ejemplo, no se bajó la edad de la 2ª.dosis hasta el año 2001, cuando pasaron de darla de los 11 años a los 4 años de edad. Sin embargo, y gracias a un oscuro falsificador personaje -como es el descalificado Dr. Andrew Wakefield- y sus religiosos e irresponsables seguidores, la vacunación con MMR disminuyó y fue muy pobre. La epidemia de paperas que ha experimentado Nueva Zelandia ha sido dada por poblaciones nunca vacunadas o vacunadas de forma incompleta, con una sola dosis de la MMR, una situación diferente a la que vemos nosotros acá en el Continente Americano en adultos jóvenes, que han recibido 2 dosis de la vacuna MMR durante sus años de infancia y pre escolar.

 

Hoy día aplicamos –quienes seguimos las recomendaciones del Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP) de los Estados Unidos y las de la Academia Americana de Pediatría- la 2ª.dosis de la vacuna contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis o paperas, a los 5 años de edad (entre los 4-6 años).

Con los años, hemos confirmado que las vacunas protegen pero que su protección se va debilitando en el transcurrir de los años.   Con el embarazo esta degradación rápida de los anticuerpos post vacunales se cumple con la vacuna contra la tos ferina y es probable que ocurra igualmente con otras vacunas, por situaciones propias del embarazo.  Por estas y otras razones se hace necesario “reforzar” las vacunaciones en tiempos considerados lo más apropiados. Hasta ahora siempre se dijo que “con la vacunación de MMR, quienes la reciben permanecen inmunes por lo menos por 30 años contra el sarampión, por 23 años contra la rubeola y por 19 años contra la papera[12].

 

Hay que vacunar:

  1. en edades que la vacuna ejercerá una óptima producción de anticuerpos por el individuo
  2. en situaciones donde la producción de anticuerpos no sería óptima pero alguna protección sería necesaria con urgencia

…y recordar:

  1. que la vacunación no honra la protección ofrecida si no se completa estrictamente su número establecido para que se logre, así hay vacunas que requieren la aplicación de 2 dosis, otras requieren hasta 5 dosis y solo entonces se habla de vacunación completa

 

Se conoce que en brotes acumulados se han descubierto diferencias genéticas entre la vacuna MMR y varios serotipos responsables de los brotes. Con pocas excepciones, las cepas del genotipo G se han aislado de los casos en el Hemisferio Occidental, del genotipo J y F en la región del Asia-Pacífico, y del genotipo H en el Medio Oriente.   En todos esas regiones la vacuna contra la papera utilizada ha sido basada predominantemente en cepas del genotipo A Jeryl Lynn (JL), o del genotipo B Urabe-AM9, o del genotipo Leningrad-Zagreb. Esto no parece ser la razón de los brotes de papera que han surgido.

 

En los Estados Unidos se comenzaron a observar brotes de paperas en muchos estados en 2006 y entre el 2009-2010, que afectaba a adolescentes y a adultos jóvenes. En el 2010 hubo 2,612 casos de papera reportados en EU[13]. En el 2016 se reportaron más de 5,700 casos de paperas al CDC, en 7 estados hubo más de 100 casos en el año en cada uno de ellos. Para el primer trimestre de este año, el CDC reportaba cerca de 2,000 casos de papera en 42 estados y el Distrito de Columbia. La mayoría de los casos (más del 90%) ocurrieron en jóvenes con 2 dosis de vacuna la MMR. Texas ha sido uno de los estados que sigue reportando una cantidad importante de casos de papera. Bueno, resulta que en Texas, entre el 2003 y el 2010, se rehúso por “razones personales” y “por conciencia” vacunarse con la MMR, multiplicando el número de excepciones validadas para no vacunar con esta vacuna por 19 veces. El brote de sarampión en Disneyland, en California, se dio también con la decisión de los padres de no vacunar a sus hijos.

 

Es desafortunado que nosotros no conozcamos nuestras cifras nacionales con confianza, por solo una cultura de no reportar enfermedades transmisibles. Con las cifras nuestras a mano, claro que nadie decente e informado se atreve a mencionar la palabra epidemia o brote, y hasta se castiga hacerlo. Yo seré indecente pero con lógica y sentido común con lo que tengo de informado.

A raíz de varios brotes a gran escala de paperas entre poblaciones vacunadas, Steven A. Rubin[14] y sus colaboradores publicaron, en enero de 2012, sus resultados de un interesante y minucioso estudio en los Estados Unidos, que reveló que el suero de niños vacunados con MMR, 6 semanas más tarde, neutralizaba un grupo cuidadosamente seleccionado de cepas de paperas genéticamente diversas. Esto desfavoreció la tesis de que la epidemia fuera por “escape inmune”, es decir, que los genotipos de los virus aislados en la población de vacunados enfermos no fueran neutralizados por la vacuna MMR.

El mismo Steven A. Rubin sugiere que quizás la mejor forma de afrontar este resurgimiento de papera en vacunados es revacunar en la adolescencia con una 3ª dosis. Se basa en el hecho de que en el brote de 2006, no hubo casos de papera en los reclutas militares del ejército norteamericano, a pesar de pertenecer a los mismos grupos de riesgo y estar en medios hacinados. Rubin recuerda que en 1991, los militares de EEUU comenzaron a administrar rutinariamente la vacuna de MMR, sin importar el estado de vacunación de los reclutas[15].

Es necesario que se tomen medidas de salud pública basados en los descubrimientos de la ciencia y no en los balances financieros de países mal administrados.

 

 

[1] Albrecht P, Ennis FA, Saltzman EJ et al: Persistence of maternal antibody in infants beyond 12 months of age: mechanism of measles vaccine failure. J Pediatr 1977;91:715-718

[2] Yeager AS, Davis JH, Ross LA et al: Measles immunization. Successes and failures. JAMA.1977;237:347-351

[3] Markowitz LE, Preblud SR, Orenstein WA et al: Patterns of transmission in measles outbreaks in the United states, 1985-1986. NEJM 1989;320:75-81

[4] AAP Committee of Infectious Diseases. Measles: reassessment of the current immunization policy. Pediatrics 1989;84:1110-1113

[5] Gustafson TL, Lievens AW, Brunell PA et al: Measles outbreak in a fully immunized secondary-school population. NEJM 1987;316:771-774

[6] Nkowane BM, Bart SW, Orenstein WA et al: Measles outbrea in a vaccinatede school population: epidemiology, chains of transmission and the role of vaccine failures. Am J Public Health 1987;77:434-438

[7] CDC. Measles prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989;38:1-18

[8] Markowitz LE, Albrecht P, Orenstein WA et al: Persistence of measles antibody after revaccination. J Infect Dis 1992;166:205-208

[9] CDC. Recommended childhood immunization schedule-United States, 1995. MMWR Recomm Rep 1995;44(RR-5):1-9

[10] Herrera OR, Thornton TA, Helms RA y Foster SL: MMR Vaccine: When Is the Right Time for the Second Dose? J Pediat Pharmacol Ther 2015;20(2):144-148

[11] McMillan V: Vaccinate any chance you get’ in first mumps outbreak of century.nzDoctor.co.nz Tuesday 05 September 2017

[12] citado en The Guardian. Thursday 4 July 2013: Rise in mumps cases linked to waning immunity given by MMR vaccine.

[13] Maron DF: What’s behind the 2016 Mumps Spike in the U.S.? Scientific American, December 16, 2016

[14] Rubin SA, Link MA, Sauder CJ et al: Recent Mumps Outbreaks in Vaccinated Populations: No Evidencie of Immune Escape. J Virol 2012;86:615-620

[15] Barskey AE, Glasser JW, LeBaron CW. 2009. Mumps resurgences in the United States: a historical perspective on unexpected elements. Vaccine 27:6186-6195

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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