Circuncisión neonatal

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Si miramos atrás a los documentos oficiales de la Academia Americana de Pediatría, nunca, hasta el año 2012, se había optado una postura en favor de la circuncisión neonatal.    Incluso, la tendencia a circuncidar al recién nacido disminuyó después de 2009, cuando la Academia dijo que «ni sí, ni no».

Hoy, la AAP favorece la circuncisión neonatal.  Esto no significa que hay que circuncidar a todos los varones.  Solo indica que el análisis de estudios diversos, favorecen la circuncisión frente a los riesgos de la misma.

Dos elementos relacionados con procesos infecciosos o infecciones son los que han favorecido el giro reciente.  La prevención de infecciones urinarias en el primer año de vida y de aquellas enfermedades relacionadas con la actividad sexual humana.

 

Evidencias probadas estadísticamente revelan que, durante el primer año de vida hay menos infecciones urinarias (ITU) en los varones circuncisos que entre los no circuncisos. La reducción es de un 90%.  7030162

 

 

Veamos algo sobre infección urinaria en los niños menores (Long SS & Klein JO: Bacterial Infections of the Urinary Tract. En: Remington and Klein’s Infectious Diseases of The Fetus and Newborn Infant. Ed.: Christopher B. Wilson, Victor Nizet, Yvonne A. Maldonado, Jack S. Remington, Jerome O. Klein. 8th. Edition:307-318.Elsevier Saunders,2016).  Quizás podamos entender el impacto de un procedimiento quirúrgico neonatal, que no está libre de complicaciones.

En los últimos años, ITU en niños en el 1er. mes de edad:

  • la incidencia                                    de 0.1% a 1.%
  • niños de bajo peso al nacer        10%
  • niños de muy bajo peso nacer   12% – 25%
  • hospitalización                              53.6/100,000 niños vivos menores de 1 mes

Otros estudios que dan idea de la importancia de la ITU en niños menores de 1 mes de edad o menores de 3 meses de edad, han entrado en el análisis de los expertos en la AAP para hacer un último juicio sobre beneficio vs riesgos de la circuncisión neonatal.

  • Ginsburg & McCracken 1982     95% de 62 niños con ITU: no circuncisos  (Pediatrics 1982;69:409)
  • Un estudio con caso-control hecho en 112 niños investigados por sepsis y cuyas muestras de orina fueron recogidas con punción suprapúbica o cateterización vesical (Herzog LW:Urinary tract infections and circumcision: a case-control study. Am J Dis Child 1989;143:348) reveló que ninguno de los niños con ITU, estaba circunciso, comparado con un 32% del grupo control.
  • En un meta análisis de niños menores de 3 meses de edad, que fueron evaluados por fiebre, las ratas de ITU fueron: 7.5% para niñas, 2.4% para niños circuncisos, y, 20.1% para niños no circuncisos (Shaikh N, Morone NE, Bost JE et al: Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Ped Infect Dis J 2008;27:302).
  • Varios estudios hechos con niños nacidos en centros médicos de la Armada de los Estados Unidos que fueron hospitalizados por ITU indicaron que niños no circuncisos mostraron un número substancial superior de ITU que los circuncisos. Esto tanto para los de 1 mes de edad como para los 2 a 12 meses de vida (Wiswell TE, Roscelli TD:Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infanta. Pediatrics 1986;78:96 / Wiswell TE, Smith FR, Bass JW:Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985;75:901 / Wiswell TE, Enzenauer RW, Holton ME et al: Declining frequency of circumcision: implications for changes in the absolute incidence and male to female sex ratio of urinary tract infections in early infancy. Pediatrics 1987;79:338)
  • Wiswell revisó las cuadrículas de más de 136,000 niños varones nacidos en hospitales de la Armada de los EEUU entre 1980 y 1985, para comparar los cursos clínicos -durante el primer mes de vida- de niños no circuncisos y compararlo con el de niños circuncisos.  De entre los 35,929 no circuncisos, 88 (0.24%) tenía ITU, 33 tenía concomitantemente bacteremia, 3 tuvieron meningitis, 2 tuvieron falla renal, y 2 murieron.  Complicaciones por la circuncisión se observaron en 0.19%, incluyendo 20 ITU, de 100,157 circuncisiones, y todas fueron complicaciones menores, aparte de 3 hemorragias que requirieron transfusión sanguínea (Wiswell TE, Geschke DW: Risks from circumcision during the first month of life compared with those uncircumcised boys. Pediatrics 1989;83:1011)

 

Estudios posteriores diseñados como caso-control y estudios de cohorte (To T, Agha M, Dick PT et al:Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract-infection. Lancet 1998;352:1813 / Craig JC, Knight JF, Sureshkumar P et al: Effect of circumcision on incidence or urinary tract infection in  preschool boys.J Pediatr 1996;128:23), al igual que una investigación del Cochrane Neonatal Group (Jagannath VA, Fedorowicz Z, Sud V et al: Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infection in infancy. Cochrane Database System Rev 2012;11:CD009129) han revelado que los riesgos de los no circuncisos son del orden de 5-7 veces más que para los circuncisos.

 

Igualmente, estudios en poblaciones africanas demuestran una sensible disminución de hasta 60% de casos de infección masculina por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) entre los circuncisos. El mecanismo aducido es el de que el prepucio favorece la entrada del VIH durante la erección del pene, que no se ha observado sobre la superficie del glande descubierto.      Flaccid_and_Aroused_HIV_Entry_2

 

La protección del varón contra la infección por el VIH es también una protección a su pareja sexual.  También se ha notado menor número de cáncer del pene entre los circuncisos adultos que entre los no circuncisos.

Entre quienes se oponen a la circuncisión neonatal o la consideran, incluso, no ética, prevenir la infección urinaria en el primer año de vida no es suficiente argumento para un procedimiento que amputa el prepucio para el resto de la vida.  Lo interesante es que la data colectada alrededor de la infección urinaria en el primer año de vida parece extenderse a años superiores y que las complicaciones de esas infecciones son sensibles.

Entre ese mismo grupo de personas, el asunto de la prevención de infecciones como la del VIH es algo que no basta con probarlo en el África, donde la infección es prácticamente endémica, sino en regiones del mundo donde la incidencia y la prevalencia no son comparables.  Si bien es cierto que la circuncisión no se ofrece para disminuir los riesgos de adquirir el VIH, la información originada en el África no puede desdeñarse para las consideraciones que tienen que hacer médicos, padres y pacientes.

 

Esta evidencia se le debe presentar a los padres que consideran discutir sobre la circuncisión neonatal como se debe presentar los aspectos potencialmente negativos y respetar la decisión informada por los padres. Yo favorezco la circuncisión neonatal porque es más sencilla como procedimiento, hay superior cicatrización y tolerancia de parte del paciente, y es menos costosa durante el período neonatal. Por el otro lado, los riesgo a corto y largo plazo son extremadamente raros, haciendo el costo beneficio o eficacia significativamente superior.

En poblaciones con índices más bajos de infección por el VIH, estos resultados podrían no reproducirse pero siendo alta la prevalencia de la infección por VIH en todas partes del mundo, las diferencias han de ser no significativas. Habrá que esperar estudios en otras regiones con diferente perfil de infestación para tener data presentable. En cuanto a las infecciones urinarias es importante que reconozcamos que solo se ha visto beneficio durante el primer año de vida, pero en el primer año de vida las infecciones urinarias son más fácilmente desapercibidas y sus secuelas significativamente serias. Con respecto al Ca de pene, la mortalidad de esta condición favorece cualquier medida que reduzca su riesgo.

El período neonatal inmediato, es decir durante los primeros días de vida y antes de dejar las salas de recién nacidos. No el primer día porque se requiere un tiempo perentorio para reconocer que no hay riesgos para el procedimiento y que el niño está estable en sus signos vitales: conserva bien la temperatura y no tiene dificultad respiratoria o cardiovascular ni de otra índole. El 2o. o 3er. día son apropiados. No comparto la decisión cuestionable de hacer procedimientos quirúrgicos en los consultorios privados porque es muy fácil no cumplir con las exigentes medidas de asepsia para prevenir infecciones, pero aquellos galenos que así deciden, de seguro toman todas las precauciones exigidas.

 

El taller

 

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En el recién nacido hay esencialmente dos técnicas para realizar la circuncisión:

  1. la técnica quirúrgica mediante el uso de una «campana», de material plástico y en forma de campana que cubre el glande para protegerlo y que debe desprenderse al cabo de 1-2 semanas, cuando entonces el glande queda descubierto
  2. la técnica quirúrgica mediante el uso del Gomco, un instrumento de acero inoxidable que hace hemostasis por compresión del prepucio, antes de recortarlo, y que permite la visualización inmediata del glande descubierto de prepucio

 

El procedimiento consiste en remover la porción de piel o prepucio que cubre el glande del pene para dejarlo lo más descubierto posible, como una lápiz labial. Debe realizarse aplicando xilocaína al 1% sin epinefrina como anestésico porque el procedimiento es doloroso. No debe utilizarse un anestésico con epinefrina por el riesgo de inducir una gangrena del pene y su pérdida.  De que el procedimiento es doloroso -y por ello se insiste que debe utilizarse alguna forma de anestesia- lo prueban un aumento de la frecuencia cardíaca, una disminución de la oxigenación transcutánea y claros gestos y actitudes por dolor en pacientes que no reciben ninguna forma de anestesia durante el procedimiento.

 

Existen 3 formas de lograr la circuncisión sin dolor:

1. anestesia tópica

2. bloqueo nervioso dorsal

3. bloqueo en anillo.

Un coadyuvante efectivo es darle a tomar algo de agua con azúcar, nosotros usamos unos 15 ml de dextrosa al 5%. Es importante no hacer la circuncisión apenas se haya alimentado al bebé por el riesgo de vómito. Es también importante señalar que el acetaminofeno no reduce el dolor durante ni inmediatamente después de la circuncisión porque su efecto analgésico es tardío.

Curiosamente, el bebé no parece experimentar dolor significativo posteriormente, como sí ocurre en el hombre adulto y entre los adolescentes y niños mayores.

 

La única desventaja es que no se haya hecho con habilidad y asepsia. Las complicaciones hemorrágicas son muy raras y algunos médicos suelen solicitar un recuento de plaquetas para detectar alguna situación que favorezca sangrados, para posponer el procedimiento.  Esta precaución no es necesaria porque esto en el período neonatal es extremadamente raro.  En caso de historia familiar de sangrados o madres heparinizadas durante todo el embarazo estaría indicado evaluar por estos riesgos.

La circuncisión ritual religiosa entre los hebreos sí ha sido asociada con un riesgo de infectar al bebé con el virus del herpes simple, cuando el mohel practica succión directa orogenital, procedimiento conocido como metzitzah b’peh. Todo padre hebreo debe dar consentimiento por escrito de que acepta que se practique este ritual. El niño así infectado tiene que ser tratado hospitalariamente con aciclovir intravenoso a riesgo de sufrir seria infección neurológica con daño cerebral y muerte.

 

Contraindicaciones.

Hay varias contra indicaciones en el período neonatal para circuncidar a un bebé. Una que puede pasar desapercibida es la presencia de una malformación urogenital: la hipospadia, que es la localización inferior del meato urinario. El prepucio se utilizaría en la cirugía correctora posteriormente y no debe removerse. Estados de salud delicados como la prematuridad o enfermedades infecciosas, como reconocidas tendencias al sangrado son otras de las contraindicaciones para circuncidad a un bebé.

 

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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