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Marihuana III, recreacional y medicinal

En los últimos 30 días, 22.2 millones de norteamericanos de 12 años de edad y mayores han usado marihuana. Estas cifras vienen ascendiendo con cada año que transcurre desde el 2002 hasta el 2015.  No hay suficiente información veraz, científica y aceptable que se le pueda ofrecer a las poblaciones más vulnerables a los múltiples riesgos de salud con el consumo de marihuana, para que se aminoren esos riesgos y daños cuando ellos toman opciones y decisiones, ni siquiera cuando se discute el uso terapéutico.

 

El FDA de los Estados Unidos ha dado licencia a 3 drogas basadas en cannabinoides:

  •  Dronabinol, el nombre genérico para el sintético ∆9-THC, Marinol® su nombre comercial y de uso oral, e indicada clínicamente para contrarrestar las náuseas y vómitos asociados con quimioterapia y para estimular el apetito en pacientes con SIDA afectados con el síndrome de caquexia
  • Nabinol, el análogo sintético de ∆9-THC, Cesamet® su nombre comercial y de uso oral, indicado clínicamente para las mismas situaciones enunciadas arriba
  • Dos cannabinoides naturales han sido examinados por el FDA: Nabiximols, el nombre genérico para Sativex®, un extracto de etanol cannabis compuesto de ∆9-THC y CBD (cannabidiol), un spray para la mucosa oral para aliviara la esclerosis y como terapia analgésica adjunta en pacientes con cáncer y mucositis bucal
  • Epidiolex®, un concentrado de aceite de CBD (> 98% de CBD) como medicamento contra las convulsiones de los síndromes de Dravet y de Lennox-Gastaut

La marihuana medicinal no cura enfermedades, se usa para síntomas.  La revisión exhaustiva de la literatura solo ha sugerido un posible efecto sobre 4 condiciones[1]: (1) el dolor crónico, (2) los espasmos musculares y espasticidad en la esclerosis múltiple, (3) las náuseas y el vómitos intratables de la quimioterapia, y (4) algunas formas de epilepsia intratable.  Para la mayoría de estas condiciones, el paciente suele ser un adulto y se deben haber agotado las medidas probadas para controlar esos síntomas.

 

Quizás una mayoría de ustedes está familiarizado con un programa televisivo en la TV norteamericana, del Dr. Gupta, donde se presenta la historia de un niño con convulsiones intratables y como mejoró con marihuana recetada por razones compasivas para tratar de mejorarlo. Así es la evidencia con la marihuana medicina: anecdótica.  No hay estudios grandes, bien controlados con placebo y al azar o randomizados.  Esta es una de las 2 razones por las cuales la marihuana está clasificada por la DEA como una droga clase I.  La otra es por su alto potencial de riesgo de abuso.  Es necesario que se compare sus efectos con los de medicinas ya probadas.

 

Su efecto en epilepsia se refiere a 3 síndromes raros de convulsiones en niños: el síndrome de Dravet, el síndrome de Lennox-Gestaut y el síndrome de Doose.  No tiene ningún efecto probado sobre los otros trastornos convulsivos de los niños. Y, precisamente por la edad a la que se presentan estas convulsiones, no se puede ignorar que es la edad vulnerable para severas consecuencias sobre el desarrollo neurocognitivo.

 

Pero el otro concepto que se debe tener claro con respecto al positivo efecto medicinal de la marihuana es que (1) dosis crecientes aumentan los riesgos de los efectos adversos, (2) la receta de la forma medicinal puede ser utilizada por terceros para obtener marihuana, (3) los riesgos de intoxicación aguda en la población pediátrica aumentan, (4) la relación en los compuestos medicinales de ∆-THC /Cannabidiol es muy variable y de esa relación se deduce que ellos puedan poner a riesgo de adicción a quienes los usan. (5) los efectos de la marihuana sobre la morfometría y estructura cerebral como sobre el desarrollo cognitivo del individuo son más predecibles cuando el uso se inicia temprano en la vida, en la niñez, pubertad y adolescencia.

 

Suryadevara y sus colaboradores[2]en una revisión sobre los beneficios que se perciben y los efectos adversos sobre la salud mental de la cannabis cuando se usa para esclerosis lateral amiotrófica (ELA o ALS), esclerosis múltiple (EM o MS), enfermedad de Alzheimer (EA o AD), enfermedad de Parkinson (AP o PD), trastornos bipolares resalta que “el uso de Cannabis reduce algunos de los efectos de trastornos neurológicos y psiquiátricos pero que, sin embargo, el uso crónico de la cannabis puede llevar al deterioro cognitivo y a adicción o dependencia”.

 

 

En Estados Unidos, el FDA ha aprobado 2 drogas: el Dronabinol (Marinol, Syndros) y el nabilone (Cesamet), sintéticas, de ingredientes encontrados en la marihuana.  Se prescriben para las náuseas y vómitos severosproducidos por la quimioterapia, cuando otros tratamientos han fallado.  El Dronabinol se ha usado también para combatir la anorexia con pérdida de peso, en pacientes con SIDA.

 

Uno de los riesgos ocultos, así los llamo yo, de la promoción dela marihuana medicinal es crear la idea de que siendo medicinal, la marihuana no es ni nociva ni adictiva, con lo cual se aumentaría su uso recreativo.

 

Una cohorte de muchachos de 7º y 8º grado (edad media de 13 años) de escuelas distritales de Southern California, fue evaluada entre los años 2010-2017 para examinar los efectos de la promoción de marihuana medicinal, en el uso de la recreativo de marihuana por los adolescentes, y, se estudió el efecto sobre la cognición y sus consecuencias a lo largo de 7 años.  Los resultados han sido recientemente publicados[3].

 

  • un mayor grado de promoción de la marihuana medicinal se asoció con un promedio mayor de uso, de intenciones de uso, de experiencias positivas y de consecuencias negativas.
  • De forma similar, cambios mayores en la exposición a la promoción de la marihuana medicinal (MM) se asociaron con mayores ratas de cambio en su uso, intenciones, expectativas y consecuencias a lo largo de 7 años.

 

Estos resultados sugieren que la promoción de la MM no solamente jugaría un papel significativo en modelar las actitudes hacia la marihuana, sino que también contribuiría a un mayor uso de la marihuana y las consecuencias negativas relacionadas con el uso durante la adolescencia.

 

 

Hay un elemento que no se discute a menudo cuando se traen las anecdóticas bondades de la marihuana medicinal al tapete de las discusiones para tomar decisiones políticas y sociales o redactar políticas de salud.  Este es el efecto por interacción, que la marihuana presenta o desarrolla frente a otros medicamentos que concomitantemente se utilizan en un momento dado.  Veamos algunos[4]:

 

  • Viagra: los compuestos de la marihuana inhiben el sistema enzimático citocromo P450 y el efecto del Viagra se potencia porque no se desnaturaliza.  El riesgo de complicación cardíaca entonces se potencia

 

  • Alcohol:aumenta los efectos del alcohol

 

  • Anticoagulantes (warfarina): Igual mecanismo sobre el sistema enzimático citocromo P450.  Aumenta el riesgo de sangrado

 

  • Inhibidores de proteasas (drogas antivirales): reducen su efecto

 

  • Depresores del SNC como las benzodiazepinas: aumenta sedación y disminuyen el esfuerzo respiratorio, por lo que no se aconseja usarla frente a cirugías planeadas por su efecto aditivo de sedación

 

  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: aumenta el riesgo de manía

 

 

 

Por razones de ilustrar sobre aspectos de la marihuana medicinal que se popularizan sin contar toda la historia, trataré de resumir su relación con las tantas enfermedades para las cuales se ha encontrado utilidad válida.  A quien quiera oír sobre otras condiciones para las cuales se ha considerado el uso de la marihuana medicinal, puede hacerlo a través de YouTube.[5]  La información resumida que continua fue producida por un Comité de la Academia Nacional de Ciencias, Ingeniería y Medicina de los Estados Unidos (The National Academies) y presentada a finales del año pasado en un Reporte[6].  Este documento, con unas 100 conclusiones científicas diferentes, separa las evidencias en Concluyentes, Sustanciales,Moderadas, Limitadase Insuficientes.  Para efectos de hacer esta lectura no tan tediosa, solo enumeraré aquellos usos para los cuales, después de revisar más de 10,700 abstractos de un total encontrado de más de 24,000, de diferentes fuentes de data, se consideró que existía evidencias concluyentesde su utilidad por sus efectos terapéuticos.  El Comité los resume así:

 

  • En adultos con náuseas y vómitos, los cannabinoides orales son antieméticos (contra el vómito) efectivos
  • En adultos con dolor crónico, pacientes que fueron tratados con cannabis o cannabinoides tuvieron mejores posibilidades de experimentar reducción clínica significativa de los síntomas de dolor
  • En adultos con espasticidad por esclerosis múltiple (MS), el uso oral por corto tiempo de cannabinoides mejora los síntomas de espasticidad que el paciente refiere
  • Para estas condiciones, los efectos de los cannabinoides son modestos; para todas las otras condiciones evaluadas la información es inadecuada para poder evaluar sus efectos

 

 

Como es fácil deducir, en estos 4 lineamientos el uso de cannabinoides no contempla edades pediátricas.  Después de producido este documento, el Comité evaluó la eficacia de cannabinoides en epilepsias muy raras en niños y aún su palabra no es la final, al respecto: no hay evidencia suficiente para sostener o refutar su eficacia.

 

 

[1]The National Academy of Sciences, Engineering and Medicine. Consensus Study Report: Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. The National Academies Press, Washington, DC. 2017

[2]Suryadevara U, Brujinseel DM, Nuthi M et al: Pros and Cons of Medical Cannabis Use by People with Chronic Brain Disorders. Curr Neuropharmacol 2017, Aug; 15(6):800-814. Doi: 10.2174/1570159X14666161101095325

[3]D’Amico DJ, Rodríguez A, Tucker JS et al: Planting the seed for marijuana use: Changes in exposure to medical marijuana advertising and subsequent adolescent marijuana use, cognition, and consequences over seven years.  Drug and Alcohol Dependence. 2018. 188:385-391

[4]Rettner R (Senior Writer): Mixing the Pot? 7 Ways Marijuana Interacts with Medicines. Live Science  October 11, 2016

 

[5]Medical Marijuana: Evidence-Based Assessment of Efficacy and Harms (YouTube).  Alan Ehrlich, MD, Assistant Professor of Family Medicine at the University of Massachusetts Medical School. Published on September 4, 2014

[6]The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine: The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research (2017)

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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