La Medicina se enfrenta a actividades variadas que requieren definición clara, porque en el contexto diario, ellas no pueden ser regidas ni calificadas bajo las mismas exigencias normativas o de bioética. Estas actividades son las siguientes:

• Investigación clínica
• Práctica de buena medicina
• Práctica de medicina no validada
• Práctica de medicina complaciente[1]

En la medida que la medicina se practica para mejorar o perfeccionar la función, la imagen o la mente del individuo, la práctica de la medicina no validada o innovadora como la práctica de la medicina complaciente o “práctica por el beneficio de otros”, puede confundirse con la práctica de buena medicina, donde la práctica es aceptada y rutinaria, y, de ella se espera un razonable éxito. Igualmente, aquellas pueden ser confundida como investigación clínica, aún sin cumplir con protocolos de investigación.

La investigación clínica se refiere a una serie de actividades cuyo resultado es el desarrollo o contribución de conocimientos, que serían eventualmente generalizados. Por ejemplo, teorías, principios o interrelaciones de los conocimientos, que permiten engrosar las observaciones científicas establecidas o aceptadas.

Con estas dos claras definiciones o descripciones, quiero acercarme críticamente a las otras dos formas de actividades de la práctica médica, la práctica de medicina no validada, y, la práctica de medicina complaciente, que son el interés de este escrito.

Práctica de la Medicina no validada

La Medicina no es una ciencia exacta. Incluso, para algunos, la Medicina es arte antes que ciencia. Lo cierto es que la biología humana y la variedad de las probabilidades –lo que da asiento a la Medicina Personalizada- permiten la incertidumbre, como un escenario frecuente, regular y normal en la práctica médica. Aún frente al propósito de la buena medicina de hacer un diagnóstico, prevenir enfermedades y tratarlas, existe una expectativa razonable, como menciona Robert J. Levine. Pero es ese margen de certeza o de incertidumbre, precisamente, el que abre el espacio por donde tanto la medicina no validada como la complaciente encuentran nicho como práctica cotidiana.

Cuando en el curso de una enfermedad seriamente limitante y sin buen pronóstico o certeza de aliviar y curar, se introduce una forma de terapia, novel o aún no probada, unas veces con carácter de misericordia, otras veces con un entusiasmo descarrilado, y, en la peor de las veces, con apetitos financieros; no se está practicando buena medicina. El hecho de ser un medicamento o un procedimiento novel no es garantía de que ha sido probado lo suficientemente para ser considerado medicamento o terapia instrumental probada. Lo novel no es atributo que deba consolidar la práctica, como señala una y otra vez Levine, sino que advierte sobre “la ausencia o falta de validación apropiada de la seguridad en su uso”.

Una de las preocupaciones válidas es que estas terapias innovadoras, no validadas, tampoco son supervisadas estrictamente. Sin embargo, lo más delicado y grave, desde el punto de vista ético es el hecho de ofrecer “un tratamiento” o “un procedimiento” cuando no se ha probado su eficacia ni su seguridad. Y sobre algo que tiene todavía que salir de los hornos de lo experimental o de la investigación, ni siquiera se siga un protocolo de investigación formal, donde no solo se tiene que obtener un consentimiento informado del sujeto, sino que, como tal, no se le exija costos por ello. Mientras no se formalice un protocolo de investigación no son investigación. Mientras no se pruebe su eficacia y su seguridad, solo será una práctica innovadora, con muchos riesgos éticos.

El caso más dramático y reciente en nuestro medio es la oferta de transplante de células madre para un abanico de condiciones que incluye, la parálisis cerebral, la sección medular accidental, enfermedades degenerativas neurológicas. La oferta está en las redes y a sabiendas de que estas formas de terapias no están probadas y su seguridad tampoco, se promueven y se les protege detrás de un instituto con sede en la Ciudad del Saber. Un argumento de uno de sus promotores: “no se puede esperar cuando hay tanto sufrimiento”. Mal entendido acto de misericordia. Mal entendido juramento de disminuir el dolor y curar. Doble engaño y doble delito. Se utilizan hospitales, clínicas y médicos de la ciudad para obtener los tejidos de los cuales se coleccionarán células madre (grasa de procedimientos de liposucción, dientes primarios de niños en edad de “mudar”, placentas “desechadas”, etc., etc). Grave igualmente es que quienes se someten a estos procedimientos desconozcan el paradero de sus tejidos y células o no se les indique todos los usos que el abuso facilitará.

A esta situación se le agrega un agravante: ¿por qué se hace en un país en desarrollo como el nuestro, lo que no se permite hacer en el país donde los investigadores principales proceden, desarrollado? En este sentido vale la pena divulgar aquella afirmación de que “la investigación clínica no debe hacerse en países en desarrollo por sola razón económica”. En nuestro caso, no es el caso. La situación se da cuando todavía no nos hemos puesto los pantalones largos de la investigación o cuando estamos en eso, y se aprovechan entonces de que aún nos faltan los tirantes. O, como he dicho antes, “nos cogieron con los pantalones abajo”. Pero el problema no solo es el de la invasión sino también el de la concesión. La vulnerabilidad ya no es la pobreza, es la corrupción.

En otro escenario nada infrecuente, procedimientos o tratamientos aprobados por organismos como la FDA (Food & Drug Administration) son utilizados para otras situaciones no aprobadas por la FDA y que, por tanto, no aparecen en la etiqueta de validación de la FDA. Este grupo también perteneces a la práctica médica no validada. Ocurre, por ejemplo, cuando se quiere ampliar el uso de tal procedimiento o tratamiento. Pero si esta es la intención, tiene que tener un protocolo de investigación sometido a un comité de investigación y de ética, ser aprobado por un comité institucional que revisa todo el proceso, y ser estrictamente vigilado para su cumplimiento.

El tratamiento o el procedimiento diagnóstico novel lo es porque no ha sido probado con la frecuencia necesaria o suficiente para asegurar al paciente de su eficacia o especificidad, de tal forma que se pueda predecir su beneficio y su seguridad. No exageramos si hacemos anotar que no pocas formas de manejo terapéutico fueron “regularizadas” a pesar de no haber cumplido con la validación; y, que otras, se descubrieron solamente cuando aparecieron efectos nocivos o adversos no sospechados.   Una vez esto se descubre, el procedimiento o el tratamiento debe considerarse invalidado o no validado y cumplir el mismo trayecto científico y ético considerado para esta forma de práctica médica.

Esas normas son complejas. Requiere el procedimiento o el tratamiento novel ser expuesto a la rigidez científica de la investigación. Entonces, es válido identificarlo como procedimiento o tratamiento en investigación.

Práctica de la medicina complaciente o por el bienestar de otro

Cuando intervenciones o procedimientos se practican a un individuo en el convencimiento de que se mejorará su situación o bienestar para su conveniencia, se cae en esta forma de práctica de la medicina complaciente. Incluso, si se hace para la conveniencia del médico, también se cataloga como tal. Entonces, aunque sean procedimientos o tratamientos convalidados en la práctica de una buena medicina, para el mejoramiento del individuo, el propósito de la conveniencia le resta valores. No pueden ser catalogados como experimentales porque tampoco agregan nada al conocimiento y su divulgación; ni como no validadas, porque son en efecto, procedimientos aceptados y rutinarios.

Hay prácticas médicas por el interés o bienestar del otro que resultan en beneficios directos de salud. Varios son los ejemplos que nos trae Robert J. Levine. Por ejemplo, la vacunación es una práctica por el bienestar del vacunado y de la sociedad (el otro). La extracción de sangre a otro para el VIH, porque un técnico se pinchó con la aguja mientras extraía sangre.   La donación de órganos beneficia al otro sin beneficiar al donante. La cuarentena beneficia a la sociedad entera. La esterilización para evitar la riesgos particulares del embarazo o la transmisión de enfermedades genéticas a generaciones subsecuentes. Algunos opinan que la psicocirugía, donde el criminal es expuesto a lobectomía frontal, por ejemplo, para disminuir o abolir su agresividad y hacer más segura y tranquila a la sociedad, es otra forma válida, no investigativa, de medicina por el bienestar del otro, sin ser complaciente.

En todos y cada uno de estos ejemplos, al individuo o a los individuos se les congrega, como en los procesos de investigación clínica, a asumir riesgos por el beneficio de otros. En esa arista, se hace necesario que se asuman las normas éticas de la práctica de la investigación y por ello dejan de catalogarse como práctica de buena medicina y tampoco constituyen práctica de medicina no validada. Ellas pertenecen a la práctica de la medicina complaciente o por el bienestar de otro.

Ocurre también cuando el beneficiado es la institución, y, por qué no, el mismo médico. El caso por ejemplo de las cesáreas por conveniencia de calendarios o de intereses personales de la madre o del médico, o por conveniencias administrativas de la institución. Ellas cumplen con un procedimiento conocido, regular, validado. Sin embargo, ponen a riesgo a la madre y al bebé en las instancias, por ejemplo, que se llevan a cabo cuando aún el embarazo no ha cumplido 39 semanas de gestación.

Finalmente, para una propia evaluación ética de procedimientos y tratamientos en la práctica médica es necesaria una descripción precisa y correcta de tales procedimientos y tratamientos. 22/abril/2015

[1] Levine RL: The Distinction between Research and Treatment. En: Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Research. Editors: Ezekiel J. Emanuel, Robert A. Crouch, John D. Arras, Jonathan D. Moreno & Christine Grady. The Johns Hopkins University Press. 2003 pp 103-107