La sastrería en Medicina

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La sastrería en Medicina

La Medicina Personalizada (MP) es un nuevo campo que procura mayor precisión y eficiencia en el diagnóstico y tratamiento individual, mediante el conocimiento genómico y ambiental del paciente. De esta forma se pretende hacer el tratamiento, cual un sastre, a la medida del paciente: sus medicinas, sus dosis, y, la prevención de enfermedades y complicaciones debidas a la terapia y el ambiente donde el paciente habita. Las expectativas son inimaginables, las críticas abundan. Un entusiasmo así solo lo ha levantado la utilización de células madre para la reconstrucción de órganos y sistemas, en el manejo de las enfermedades.

Dos mil quinientos años después del nacimiento de Hipócrates, sesenta años después del descubrimiento de Watson y Crick y 10 años después de haberse completado el Proyecto del Genoma Humano, el 25 de abril del 2003, la helicoide del DNA se desdobla para revelarnos un inmenso mar de secuencias y de posibilidades solo superado por la abundancia de los interrogantes, en el camino para honrar la relación médico paciente, para aliviar, para curar, para no hacer daño. Para algunos, al devorarse inmensos recursos sobre ni siquiera hipótesis, no se justifica tanto esfuerzo y gasto en desentrañar raíces pero los avances que se vienen haciendo comienzan a darle prestigio a la investigación genómica.

Esto hace necesario conocer el ambiente donde el paciente se desenvuelve y así desentrañar los factores que desde allí le afectan. Su manejo es entonces personalizado. El conocimiento de su equipaje genético –de la secuencia genómica- en la intimidad que hoy promete el estado de la ciencia, sugiere que podemos escoger mejor el medicamento para este individuo el momento de darlo, su dosificación y su vía de administración (estrechar o puntualizar más estrictamente el blanco del tratamiento, en el lenguaje genómico), y evitar situaciones de fracaso terapéutico. Incluso la profilaxis puede estar mejor dirigida porque se conocería el riesgo, con antelación a la aparición de la enfermedad. Sin embargo, la cantidad de información que se obtiene así es masiva, y ante ese alud, aún no estamos preparados para conocer qué significa cada aspecto descubierto.

Todo esto parece sacado de un cuento de Julio Verne, pero no lo es a pesar de la abundante retórica de promesas. El asunto es significativamente delicado por los riesgos que conlleva un despropósito en conocer a cada individuo en la potencialidad de sus enfermedades o debilidades, o peor, en señalar una serie de condiciones para las cuales no hay tratamiento alguno. La revolución genética nos da información que no sabemos manejar y por ello, se convierte en un instrumento no solo de hacer bien, sino también de nacer mal .

Entro lo público y lo privado, la clínica y el negocio, lo propio y lo impropio, la teoría y la praxis, el diagnóstico y la terapéutica de hoy, se enfrentan a nuevos paradigmas. Se ha dicho que para producir cambios revolucionarios en las ciencias, es necesario que emerjan estos nuevos retos y respuestas. Con ellos emergen también bastiones éticos que obligan a volver la mirada a lo andado.

Los argumentos académicos de la bioética se recapitulan en la exposición a la experiencia humana. Hoy más que en otros períodos de la Medicina, se debe enfatizar que, (1) “no todo lo que se puede hacer, se debe hacer”; (2) no todo cambio revolucionario, de por sí, implica un progreso o una utilidad sin riesgos; (3) no es ético solo enumerar diagnósticos si no se tiene una terapia o una respuesta que alivie o cure, para ellos; (4) no pueden despreciarse los costos frente a los beneficios y, mucho menos, la detestable arista de una relación de mercado que unas veces se usa en una dirección (“a mayor demanda, mayor costo”), y en otras ocasiones se revierte la dirección (“a mayor información, mayor costo”); y, por último (5) la privacidad del individuo no puede ponerse a riesgo ni a prueba frente a los enormes beneficios públicos de la investigación genómica. Una palabra de prudencia no es para detenerse, sino para avanzar con sensatez y justicia.

Para Hipócrates, la medicina debiera individualizarse. Mas que conocer qué enfermedad la persona tiene, conocer qué clase o tipo de persona tiene qué enfermedades; cuáles son sus valores, qué historia le acompaña. Sin embargo, la medicina tradicional parece desconocer aquel enunciado hipocrático, aunque hoy revalidamos la medicina personalizada desde el genoma de cada individuo y su ambiente.

El conocimiento del genoma humano, del perfil molecular del paciente (su secuencia de DNA y sus variaciones, la información del RNA y sus proteínas) abre un abanico de posibilidades que no dejan de ser, muchas de ellos, deseos más que realidades puntuales. Particularmente, en lo terapéutico y la curativo. No podemos, sin embargo, dejar de reconocer que son más visible y que cada día rescatamos evidencias de que prácticamente todas las enfermedades tienen un componente genético , las más de las veces insospechado.

Aún frente a la sastrería terapéutica que logra el conocimiento del genoma humano, es necesario puntualizar que su genoma no es suyo, ni siquiera alguna de sus partes. Es importante que no existe, ni siquiera entre los gemelos, el concepto de idénticos sino de individualismo, por lo que ni siquiera los clones humanos serían idénticos a sus progenitores. Mientras las huellas de DNA pueden considerarse idénticas en los gemelos, no lo son las huellas dermatoglíficas ni las migraciones de sus neuronas. El traje a la medida se hace más difícil de lograr, pero quizás no es necesario para el manejo de la enfermedad, para el perfeccionamiento de las capacidades intelectuales o físicas y atléticas que sea exactamente a la medida.

Todos nosotros conocemos a alguien cuya seria obstrucción coronaria obedece a la historia familiar de infartos del miocardio fatales; o tenemos algún familiar que empieza a sufrir la enfermedad de Alzheimer y tememos por esa herencia; u otro, cuyas retinas se obscurecen a muy temprana edad por una enfermedad que nos abate de generación en generación; o, que alguien es más susceptible a ciertas formas y tipos de enfermedades psiquiátricas o trastornos asociados a consumos de alcohol o estupefacientes que otros, y no solo por su pobreza o su color, por su educación o su estilo de vida, porque incluso, nuestro comportamiento está sugerido u sujeto a nuestro material genético. Las noticias sobre el papel de los genes en enfermedades que nunca antes sospechamos tuvieran una huella indeleble en ellos: el cáncer del colon, la diabetes, las leucemias, el cáncer del seno, surgen cada día de forma asfixiante.

Hoy se valida el concepto duro de que nuestra secuencia de ADN, nuestro genoma, no predice nuestro destino. Las instrucciones genéticas de nuestro material no son inmutables, son más bien plásticas. Las experiencias individuales únicas pueden alterar de forma permanente la expresión de los genes en el genoma de un individuo en particular. Gemelos creados en diferentes ambientes y expuestos a diferentes factores no desarrollan un patrón idéntico de salud ni de enfermedad (“Nurture vs Nature”). La expresión de los genes en el genoma está influida por el ambiente, y es lo que se conoce como el efecto epigenético. Ya lo dijo James Watson, el primer director del Proyecto del Genoma Humano: “El propósito del Proyecto del Genoma Humano es entender las instrucciones genéticas para los seres humanos. Conocer estas instrucciones es una cosa relativamente sencilla, entenderlas es algo que nos tomará muchos cientos de años”.

Se ha abierto el concepto de la co evolución entre la ciencia y la sociedad, donde la ciencia no dirige los cambios en la sociedad, ni viceversa, ambos, ciencia y sociedad evolucionan de forma dinámica y inextricable, como lo ha señalado Norton Wise4 y en esa ruta debemos estar todos.

 

[1] Chen E: Personalized Medicine. Ch19:358-379. en Medical Genetics in Pediatric Practice. Ed: Robert A. Saul. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics.2013.
[2] Weinberg R. Point: hypotheses first. Nature 2010;464:678-678
[3] Steensma DP: The Beginning of the End of the Beginning in Cancer Genomics. NEJM 2013;368:2138-2140
[4] McCabe LL and McCabe ERB: DNA: Promise and Peril. University of California Press. Berkeley/Los Angeles/London. 2008
[5] Fields S. and Johnston M: Genetic Twists of Fate. The MIT Press, Cambridge, Massachusetts. London, England. 2010
Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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