A pesar de que la marihuana para uso medicinal está aprobada en 23 estados y el Distrito de Columbia, en los EEUU, es aún controversial “si su uso está en el mejor interés de los médicos y sus pacientes”, así lo expresa Michael E. Schatman, (Schatman ME: Medical Marihuana: The State of the Science. Medscape Pediatrics. February 06, 2015). Este resumen se origina de este artículo publicado en Medscape Pediatrics este año.
Es puntual la necesidad de señalar cómo ciertos canabinoides -y no la planta de marihuana- pueden integrarse al cuidado médico basados en evidencia.
Estas preguntas son relevantes:
No nos debe sorprender que son pocos los consumidores de marihuana, y aún menos los médicos, que conocen a cabalidad sobre sus componentes. De los más de 100 componentes químicos de la marihuana, el componente psicoactivo más prominente es el Delta-9-tetrahidrocanabinol (THC).
THC fue aislado y sintetizado por primera vez en el año 1964, y, desde 1985 está disponible en los EEUU para uso médico con el nombre de dronabinol y como nabilone. Este componente es el responsable de la euforia que se asocia con el consumo de la marihuana. Su primera utilización fue como estimulante del apetito en pacientes con SIDA y para combatir las náuseas y vómitos de la quimioterapia.
Efectos adversos comunes de THC:
Entre los niños, la toxicidad aguda se viene produciendo con mayor frecuencia con la liberalización del consumo de marihuana entre adultos (Wang GS, Roosevelt G, Heard K: Pediatric marijuana exposures in a medical marijuana state. JAMA Pediatr 2013;167:630-633) y, la mayoría presentan somnolencia, convulsiones, alteración del estado de conciencia y coma (Le Garrec S, Dauger S Sachs P: Cannabis poisoning in children. Intensive Care Med 2014;40:1394-1395). Se requiere un alto sentido de sospecha clínica para asociar estos síntomas y signos con el consumo de marihuana.
Un estudio reciente al azar, controlado con placebo y cruzado reveló que el dronabinol para el tratamiento del dolor crónico produce efectos psicoactivos similares a los que produce la marihuana fumada (Issa MA, Narang S, Jamison RN, et al. The subjective psychoactive effects of oral dronabinol studied in a randomized, controlled crossover clinical trial for pain. Clin J Pain. 2014;30:472-478.). Efectos similares se han descrito con el uso del nabilone (Wesnes KA, Annas P, Edgar C, et al. Nabilone produces marked impairments to cognitive function and changes in subjective state in healthy volunteers. J Psychopharmacol. 2010;24:1659-1669.). Para algún autor, esto es razón válida para no utilizar la marihuana con estos propósitos medicinales (Russo EB. The solution to the medical cannabis problem. In: Schatman ME, ed. Ethical Issues in Chronic Pain Management. New York: Informa Healthcare; 2007:165-194.).
Otro canabinoide con aplicación médica se conoce desde los años 30 del siglo pasado, el canabidiol (CBD), parcialmente sintetizado del hashish, en 1964, desde cuando se sintetiza. Este canabinoide mitiga la euforia inducida por el THC con lo cual se visualizó el camino para producir una marihuana más potente eliminando el CBD de de ella –mediante ingeniería genética- (niveles de CBD de 0.24% a 0.08%) y produciendo marihuana con mayores dosis de THC (de 2.17% a 9.93%). Ahora, mientras para el uso medicinal, reducir el efecto eufórico que produce la THC es una propuesta atractiva, no lo es para la industria recreativa.
Es necesario advertir también que aunque se ha descrito toxicidad severa entre los consumidores habituales, es relativamente RARO, y, entre los consumidores casuales, las experiencias no son de tal seriedad aunque muy molestas (hiperemesis o vómitos sostenidos y algunas manifestaciones de irregularidades cardiovasculares). Desde la legalización del uso recreativo de marihuana en Colorado, EEUU, en 2012, se ha producido un aumento agudo del número de adultos que se presentan a los cuartos de urgencias de los hospitales con síntomas de toxicidad aguda (Rella JG: Recreational cannabis use: Pleasures and pitfalls. 2015. ClevClJMed Nov;82(11):765-772). Las molestias más frecuentes: palpitaciones, desorientación, mareos, dificultad para caminar o ataxia que puede durar 12 horas. La legalización de su consumo y cultivo está produciendo marihuana más pura y más potente.
Salud física y uso de marihuana
La creencia popularizada de que la marihuana usada regularmente “no produce daño” es, al menos, decepcionante. A toda voz proclama que la marihuana no es solamente menos dañina que el tabaco, sino, inclusive “saludable”. Es apenas lógico entender que los voceros más voraces de esta afirmación son consumidores de marihuana.
Marihuana y cognición
El área de mayor preocupación sobre la que el consumo recurrente y abusivo de marihuana deja una huella incapacitante permanente y seria es la del funcionamiento de la mente o de la cognición.
La atención y la concentración, la inhibición como la impulsividad, y el trabajo de la memoria son elementos intelectuales de cuya función apropiada y sostenida depende el funcionamiento individual para la toma de decisiones y lo que se conoce como la toma de riesgos, en sociedad. Entre los adolescentes que han sido o son consumidores compulsivos de marihuana, alteraciones en estás áreas son significativas e irreversibles. No son “solamente” alteraciones transitorias, como suelen esgrimir los consumidores.
Un estudio prospectivo realizado por 38 años, desde el nacimiento, con 1,000 participantes es puntual en señalar aquella percepción errada de la no nocividad de la marihuana (Meier MH, Caspi A, Ambler A, et al. Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012;109:E2657-E2664.). Ni siquiera con el cese posterior de este tipo de consumo, se logra una restauración mental de estas funciones cognitivas. Evidencias que se suman en el tiempo revelan que esto ocurre paralelo a cambios estructurales de la integridad del cerebro (Solowij N, Yucel M, Lorenzetti V, Lubman D. Does cannabis cause lasting brain damage? In: Castle D, Murray RM, D’Souza DC, eds. Marijuana and Madness. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2012:103-113.).
¿Es el THC medicinal?
La marihuana es RARA VEZ una buena medicina.
La tolerabilidad del THC es limitada o su intolerancia es frecuente. El organismo humano no reacciona bien a ella. Esto, de entrada, la sitúa en un lugar donde es muy poco atractivo como fármaco medicinal. Por ello, no es correcto decir que “la marihuana tiene efectos medicinales”. Se está obligado a señalar esto una y otra vez. La marihuana o cannabis, la planta o hierba, no representa una entidad específica y única. Sin embargo, las evaluaciones medicinales se han hecho en base a toda la planta, como se han hecho a algún otro componente de la marihuana –el CBD, por ejemplo- que tiene efectos farmacológicos medicinales con mejor tolerabilidad que el THC.
Como si fuera poco, la evaluación de su eficacia no se puede extender a todas las múltiples condiciones que reclaman eficacia. Cuando el Acta de Uso Compasivo en California, que data de 1996, se refiere a las enfermedades para las cuales se puede usar, esta Acta incluye, al final de enumerarlas, “toda aquella condición para la cual la marihuana produce alivio”, sugiriendo situaciones que producen dolor, un síntoma de variable intensidad según la subjetividad individual. Una puerta muy amplia que favorece su “abuso medicinal”, y más serio cuando no reconoce que la marihuana medicinal también puede producir dependencia química o adicción. Se deja el asunto, entonces, a una subjetividad muy cómoda: “tengo mucho dolor, déjeme tratar con marihuana”.
La investigación sobre el uso medicinal de la marihuana no se ha agotado, falta mucho por descubrir y conocer. Eso solo ya nos limita la certidumbre y la certeza de nuestro consejo. Pero el principio médico sigue siendo válido: “Primun non nocere”, “Primero no hacer daño”.
Como médico responsable y respetuoso de la decisión informada del paciente, yo educo y hago advertencias sobre el uso de la marihuana y otros estupefacientes. Entiendo perfectamente lo que la adicción produce en el buen juicio de las personas, entiendo también los resultados de no atender una crisis de abstinencia, y, naturalmente, me alejo del carácter paternalista de la clase médica, pero mi obligación es ética para conmigo y para con mis pacientes y familias.
En otra entrega me dedicaré a discutir el uso del canabidiol (CBD), quizás el canabinoide efectivo para la ansiedad y con inducción mínima de euforia, y para otros trastornos, como coadyuvante de terapias tradicionales, que podrá tener un lugar en la farmacopeia médica.
Cuando se trata de marihuana recreativa y marihuana medicinal, estamos ante esa situación delicada y no siempre compartida unánimemente de “separar Iglesia y Estado”, como lo señala astutamente Michael E. Schatman. Bien conocido y sabido es que la mayor parte del consumo de “marihuana medicinal” es consumida de forma recreativa. Con el uso recreativo de la marihuana, “el “high” de un consumidor es el efecto tóxico agudo de otro consumidor”.