A pesar de que la marihuana para uso medicinal está aprobada en 23 estados y el Distrito de Columbia, en los EEUU, es aún controversial “si su uso está en el mejor interés de los médicos y sus pacientes”, así lo expresa Michael E. Schatman, (Schatman ME: Medical Marihuana: The State of the Science. Medscape Pediatrics. February 06, 2015). Este resumen se origina de este artículo publicado en Medscape Pediatrics este año.

Es puntual la necesidad de señalar cómo ciertos canabinoides -y no la planta de marihuana- pueden integrarse al cuidado médico basados en evidencia.

Estas preguntas son relevantes:

• ¿No es la marihuana nociva?
• ¿Hay evidencia suficiente de su eficacia? Si la hay, ¿para o en qué condiciones lo es?
• Si se vende en farmacias en lugar de la calle, ¿debe considerarse “medicinal”?
• Si es medicinal, ¿puede aún abusarse de su consumo?
• ¿Es la marihuana medicinal, o alguno de sus componentes tiene beneficio médico y no es nocivo?

No nos debe sorprender que son pocos los consumidores de marihuana, y aún menos los médicos, que conocen a cabalidad sobre sus componentes. De los más de 100 componentes químicos de la marihuana, el componente psicoactivo más prominente es el Delta-9-tetrahidrocanabinol (THC).

THC fue aislado y sintetizado por primera vez en el año 1964, y, desde 1985 está disponible en los EEUU para uso médico con el nombre de dronabinol y como nabilone. Este componente es el responsable de la euforia que se asocia con el consumo de la marihuana. Su primera utilización fue como estimulante del apetito en pacientes con SIDA y para combatir las náuseas y vómitos de la quimioterapia.

Efectos adversos comunes de THC:

• mareos con sueño
• marcha inestable
• somnolencia
• problemas para enfocar con los ojos
• confusión
• cambios del estado de ánimo
• delirios
• alucinaciones
• hiperémesis difícil de tratar
• molestias cardiovasculares tales como palpitaciones y arritmias cardíacas
• infartos del miocardio entre aquellos que han sufrido un infarto previamente (4.2 veces más alta la posibilidad)

Entre los niños, la toxicidad aguda se viene produciendo con mayor frecuencia con la liberalización del consumo de marihuana entre adultos (Wang GS, Roosevelt G, Heard K: Pediatric marijuana exposures in a medical marijuana state. JAMA Pediatr 2013;167:630-633) y, la mayoría presentan somnolencia, convulsiones, alteración del estado de conciencia y coma (Le Garrec S, Dauger S Sachs P: Cannabis poisoning in children. Intensive Care Med 2014;40:1394-1395). Se requiere un alto sentido de sospecha clínica para asociar estos síntomas y signos con el consumo de marihuana.

Un estudio reciente al azar, controlado con placebo y cruzado reveló que el dronabinol para el tratamiento del dolor crónico produce efectos psicoactivos similares a los que produce la marihuana fumada (Issa MA, Narang S, Jamison RN, et al. The subjective psychoactive effects of oral dronabinol studied in a randomized, controlled crossover clinical trial for pain. Clin J Pain. 2014;30:472-478.). Efectos similares se han descrito con el uso del nabilone (Wesnes KA, Annas P, Edgar C, et al. Nabilone produces marked impairments to cognitive function and changes in subjective state in healthy volunteers. J Psychopharmacol. 2010;24:1659-1669.). Para algún autor, esto es razón válida para no utilizar la marihuana con estos propósitos medicinales (Russo EB. The solution to the medical cannabis problem. In: Schatman ME, ed. Ethical Issues in Chronic Pain Management. New York: Informa Healthcare; 2007:165-194.).

Otro canabinoide con aplicación médica se conoce desde los años 30 del siglo pasado, el canabidiol (CBD), parcialmente sintetizado del hashish, en 1964, desde cuando se sintetiza. Este canabinoide mitiga la euforia inducida por el THC con lo cual se visualizó el camino para producir una marihuana más potente eliminando el CBD de de ella –mediante ingeniería genética- (niveles de CBD de 0.24% a 0.08%) y produciendo marihuana con mayores dosis de THC (de 2.17% a 9.93%). Ahora, mientras para el uso medicinal, reducir el efecto eufórico que produce la THC es una propuesta atractiva, no lo es para la industria recreativa.

Es necesario advertir también que aunque se ha descrito toxicidad severa entre los consumidores habituales, es relativamente RARO, y, entre los consumidores casuales, las experiencias no son de tal seriedad aunque muy molestas (hiperemesis o vómitos sostenidos y algunas manifestaciones de irregularidades cardiovasculares). Desde la legalización del uso recreativo de marihuana en Colorado, EEUU, en 2012, se ha producido un aumento agudo del número de adultos que se presentan a los cuartos de urgencias de los hospitales con síntomas de toxicidad aguda (Rella JG: Recreational cannabis use: Pleasures and pitfalls. 2015. ClevClJMed Nov;82(11):765-772). Las molestias más frecuentes: palpitaciones, desorientación, mareos, dificultad para caminar o ataxia que puede durar 12 horas. La legalización de su consumo y cultivo está produciendo marihuana más pura y más potente.

Salud física y uso de marihuana

La creencia popularizada de que la marihuana usada regularmente “no produce daño” es, al menos, decepcionante. A toda voz proclama que la marihuana no es solamente menos dañina que el tabaco, sino, inclusive “saludable”. Es apenas lógico entender que los voceros más voraces de esta afirmación son consumidores de marihuana.

• Composición de químicos
  • Tabaco y marihuana
    • unos 4,000 químicos que son esencialmente idénticos en ambas plantas (Henry JA, Oldfield WL, Kon OM. Comparing cannabis with tobacco. BMJ. 2003;326:942-943.).
  • Cáncer pulmonar
    • Difícil de establecer
  • Bronquitis crónica con mayor resistencia de las vías aéreas e hiperinflación pulmonar
    • Volkow ND, Baler ND, Compton WM, Weiss SR. Adverse health effects of marijuana use. N Engl J Med. 2014;370:2219-2227.
  • Daño al sistema respiratorio vía hidrocabonos aromáticos, alquitrán y dióxido de carbono
    • Fitzcharles MA, Clauw DJ, Ste-Marie PA, Shir Y. The dilemma of medical marijuana use by rheumatology patients. Arthritis Care Res. 2014;66:797-801
  • “mejor marihuana” mayor daño
    • mayor contenido de THC
      • entre 10%-33%
    • mayor frecuencia de infartos del miocardio y mortalidad cardiovascular
      • Thomas G, Kloner RA, Rezkalla S. Adverse cardiovascular, cerebrovascular, and peripheral vascular effects of marijuana inhalation: what cardiologists need to know. Am J Cardiol. 2014;113:187-190.
    • infartos cerebrales y disminución de volumen cerebral, más marcado entre consumidores adolescentes y adultos jóvenes
    • disminución de volumen de hipocampo, amídalas cerebrales
      • Yucel M, Zalesky A, Takagi MJ, et al. White-matter abnormalities in adolescents with long-term inhalant and cannabis use: a diffusion magnetic resonance imaging study. J Psychiatry Neurosci. 2010;35:409-412.
    • disminución del volumen cerebeloso
      • Demirakca T, Sartorius A, Ende G, et al. Diminished gray matter in the hippocampus of cannabis users: possible protective effects of cannabidiol. Drug Alcohol Depend. 2011;114:242-245.
    • mayor frecuencia de hepatitis C y otras infecciones hepáticas que llevan a fibrosis hepática
      • Hezode C, Roudot-Thoraval F, Nguyen S, et al. Daily cannabis smoking as a risk factor for progression of fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2005;42:63-71.
    • alteración del ciclo menstrual, anovulatorio y dificulta implantación del óvulo fecundado/embrión en el endometrio femenino
      • Bari M, Battista N, Pirazzi V, Maccarrone M. The manifold actions of endocannabinoids on female and male reproductive events. Front Biosci. 2011;16:498-516.
    • trastornos funcionales en el sistema genital reproductor masculino
      • Barazani Y, Katz BF, Nagler HM, Stember DS. Lifestyle, environment, and male reproductive health. Urol Clin North Am. 2014;41:55-66.
    • Afecta crecimiento y desarrollo cerebral fetal durante la exposición in útero, en el embarazo
      • Wu CS, Jew CP, Lu HC. Lasting impacts of prenatal cannabis exposure and the role of endogenous cannabinoids in the developing brain. Future Neurol. 2011;6:459-480
    • Exposición fetal produce trastornos a largo plazo del conocimiento, falta de atención, impulsividad, trastornos del aprendizaje, trastornos de la memoria, alteración de ciertas funciones ejecutivas
      • Karila L, Cazas O, Danel T, Reynaud M. [Short- and long-term consequences of prenatal exposure to cannabis]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006;35:62-70.
    • Restricción del crecimiento intrauterino
      • TR, Eiden RD, Leonard KE, et al. Identifying prenatal cannabis exposure and effects of concurrent tobacco exposure on neonatal growth. Clin Chem. 2010;56:1442-1450.
    • Adicción a la marihuana es de dominio público y la irritabilidad, el nerviosismo, la dificultad por dormir, la disminución del apetito, la intranquilidad, la depresión y el mal humor como el malestar general y físico son señales de abstinencia por dependencia química
      • American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders—Fifth Edition (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
    • Uvulitis, inflamación de la úvula bucal, y estomatitis nicotínica se ha descrito con el consumo de marihuana y secundario a sus efectos buco orales
      • Rawal SY, Tatakis DN, Tipton DA. Periodontal and oral manifestations of marijuana use. J Tenn Dent Assoc. 2012;92:26-31.
    • Despersonalización o pérdida de la personalidad es algo frecuente entre los consumidores de marihuana
      • Moran C. Depersonalization and agoraphobia associated with marijuana use. Br J Med Psychol. 1986;59(Pt 2):187-196.
      • Karila L, Roux P, Rolland B, et al. Acute and long-term effects of cannabis use: a review. Curr Pharm Des. 2014;20:4112-4118.
    • Los efectos psicológicos adversos se atribuyen a las concentraciones de THC (ataques agudos de ansiedad) y son mitigados por el CBD
      • Moreira FA, Wotjak CT. Cannabinoids and anxiety. Curr Top Behav Neurosci. 2010;2:429-450.
      • Niesink RJ, van Laar MW. Does cannabidiol protect against adverse psychological effects of THC? Front Psychiatry. 2013;4:130
    • Ideación suicida y aumento de riesgos de suicidios, particularmente con depresión y ansiedad entre los adolescentes
    • Price C, Hemmingsson T, Lewis G, Zammit S, Allebeck P. Cannabis and suicide: longitudinal study. Br J Psychiatry. 2009;195:492-497.
    • Serafini G, Pompili M, Innamorati M, Rihmer Z, Sher L, Girardi P. Can cannabis increase the suicide risk in psychosis? A critical review. Curr Pharm Des. 2012;18:5165-5187.
      • Hadland SE, Harris SK. Youth marijuana use: state of the science for the practicing clinician. Curr Opin Pediatr. 2014;26:420-427.
    • No se puede descartar que la depresión en el consumidor de marihuana esté sostenida por razones genéticas
      • Agrawal A, Lynskey MT. Cannabis controversies: how genetics can inform the study of comorbidity. Addiction. 2014;109:360-370.
    • Aunque en individuos con trastornos de bipolaridad se ha notado una asociación con el consumo de marihuana, no se puede dilucidar aún hoy día que viene antes, si el trastorno o el consumo
      • Bally N, Zullino D, Aubry JM. Cannabis use and first manic episode. J Affect Disord. 2014;165:103-108.
    • Evidencias nuevas y crecientes favorecen la asociación del consumo de marihuana con la precipitación de cuadros psicóticos como la esquizofrenia
      • McGrath J, Welham J, Scott J, et al. Association between cannabis use and psychosis-related outcomes using sibling pair analysis in a cohort of young adults. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:440-447
      • Radhakrishnan R, Wilkinson ST, D’Souza DC. Gone to pot—a review of the association between cannabis and psychosis. Front Psychiatry. 2014;5:54.
    • Aunque numerosos estudios sugieren que la exposición a marihuana favorece la aparición de psicosis permanente, estudios recientes sugieren su asociación temporal y transitoria
    • Es importante tener en cuenta que la edad temprana de iniciación, que la historia de abuso en la niñez y la historia familiar de esquizofrenia son co-factores en la génesis de trastornos psicóticos reportados con el uso de marihuana, como lo es una disposición genética a estos desórdenes
      • Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 2002;325:1212-1213.
      • McGuire P, Jones P, Harvey I, Williams M, McGuffin P, Murray RM. Morbid risk of schizophrenia for relatives of patients with cannabis-associated psychosis. Schizophr Res. 1995;15:277-281.
      • Di Forti M, Iyegbe C, Sallis H, et al. Confirmation that the AKT1 (rs2494732) genotype influences the risk of psychosis in cannabis users. Biol Psychiatry. 2012;72:811-816
      • Bhattacharyya S, Atakan Z, Martin-Santos R, et al. Preliminary report of biological basis of sensitivity to the effects of cannabis on psychosis: AKT1 and DAT1 genotype modulates the effects of delta-9-tetrahydrocannabinol on midbrain and striatal function. Mol Psychiatry. 2012;17:1152-1155

Marihuana y cognición

El área de mayor preocupación sobre la que el consumo recurrente y abusivo de marihuana deja una huella incapacitante permanente y seria es la del funcionamiento de la mente o de la cognición.

La atención y la concentración, la inhibición como la impulsividad, y el trabajo de la memoria son elementos intelectuales de cuya función apropiada y sostenida depende el funcionamiento individual para la toma de decisiones y lo que se conoce como la toma de riesgos, en sociedad. Entre los adolescentes que han sido o son consumidores compulsivos de marihuana, alteraciones en estás áreas son significativas e irreversibles. No son “solamente” alteraciones transitorias, como suelen esgrimir los consumidores.

Un estudio prospectivo realizado por 38 años, desde el nacimiento, con 1,000 participantes es puntual en señalar aquella percepción errada de la no nocividad de la marihuana (Meier MH, Caspi A, Ambler A, et al. Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012;109:E2657-E2664.).   Ni siquiera con el cese posterior de este tipo de consumo, se logra una restauración mental de estas funciones cognitivas. Evidencias que se suman en el tiempo revelan que esto ocurre paralelo a cambios estructurales de la integridad del cerebro (Solowij N, Yucel M, Lorenzetti V, Lubman D. Does cannabis cause lasting brain damage? In: Castle D, Murray RM, D’Souza DC, eds. Marijuana and Madness. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2012:103-113.).

¿Es el THC medicinal?

La marihuana es RARA VEZ una buena medicina.

La tolerabilidad del THC es limitada o su intolerancia es frecuente. El organismo humano no reacciona bien a ella. Esto, de entrada, la sitúa en un lugar donde es muy poco atractivo como fármaco medicinal. Por ello, no es correcto decir que “la marihuana tiene efectos medicinales”. Se está obligado a señalar esto una y otra vez. La marihuana o cannabis, la planta o hierba, no representa una entidad específica y única. Sin embargo, las evaluaciones medicinales se han hecho en base a toda la planta, como se han hecho a algún otro componente de la marihuana –el CBD, por ejemplo- que tiene efectos farmacológicos medicinales con mejor tolerabilidad que el THC.

Como si fuera poco, la evaluación de su eficacia no se puede extender a todas las múltiples condiciones que reclaman eficacia. Cuando el Acta de Uso Compasivo en California, que data de 1996, se refiere a las enfermedades para las cuales se puede usar, esta Acta incluye, al final de enumerarlas, “toda aquella condición para la cual la marihuana produce alivio”, sugiriendo situaciones que producen dolor, un síntoma de variable intensidad según la subjetividad individual. Una puerta muy amplia que favorece su “abuso medicinal”, y más serio cuando no reconoce que la marihuana medicinal también puede producir dependencia química o adicción. Se deja el asunto, entonces, a una subjetividad muy cómoda: “tengo mucho dolor, déjeme tratar con marihuana”.

La investigación sobre el uso medicinal de la marihuana no se ha agotado, falta mucho por descubrir y conocer. Eso solo ya nos limita la certidumbre y la certeza de nuestro consejo. Pero el principio médico sigue siendo válido: “Primun non nocere”, “Primero no hacer daño”.

Como médico responsable y respetuoso de la decisión informada del paciente, yo educo y hago advertencias sobre el uso de la marihuana y otros estupefacientes. Entiendo perfectamente lo que la adicción produce en el buen juicio de las personas, entiendo también los resultados de no atender una crisis de abstinencia, y, naturalmente, me alejo del carácter paternalista de la clase médica, pero mi obligación es ética para conmigo y para con mis pacientes y familias.

 En otra entrega me dedicaré a discutir el uso del canabidiol (CBD), quizás el canabinoide efectivo para la ansiedad y con inducción mínima de euforia, y para otros trastornos, como coadyuvante de terapias tradicionales, que podrá tener un lugar en la farmacopeia médica.

Cuando se trata de marihuana recreativa y marihuana medicinal, estamos ante esa situación delicada y no siempre compartida unánimemente de “separar Iglesia y Estado”, como lo señala astutamente Michael E. Schatman. Bien conocido y sabido es que la mayor parte del consumo de “marihuana medicinal” es consumida de forma recreativa. Con el uso recreativo de la marihuana, “el “high” de un consumidor es el efecto tóxico agudo de otro consumidor”.