Antibióticos, LABORATORIOS

ANTIBIÓTICOS
22 octubre, 2016
Antibióticos, RESISTENCIA A
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Las infecciones se manifiestan en pruebas de laboratorio que son indiscriminadamente disponibles, con lo cual se aumenta la confusión de las personas que las solicitan o las interpretan, sin el conocimiento ni el consejo de un clínico.

 

Ustedes son testigos de esos reportes de variados laboratorios nacionales, con más cruces que un cementerio y con más rojos que un jardín de flores. Todos para llamar la atención de valores que se salen de unos rangos de “normalidad”, que no consideran ni la edad ni el género del paciente. Los valores normales se deben aprender en la formación médica y se deben consultar en textos para ello. Por ejemplo, un simple hemograma o análisis de la hemoglobina y los glóbulos blancos de un niño sin enfermedad de 6 meses no tiene los mismos rangos de normalidad que los de un niño de 6 años u otro de 16 años. Igual para otros exámenes de la química humana. Sin embargo, y a pesar de ello, los laboratorios insisten en anotar sus rangos normales junto a los resultados del paciente y llamar la atención sobre valores que se salen de esos rangos, ya sea por debajo o por arriba.

 

Cuando Ud. reciba resultados de laboratorios, no abra el sobre donde vienen. Mejor, ni trate de interpretarlos. Ahórrese la ansiedad de no saber qué significa nada allí.   Comuníquese con su médico para que él le diga en una palabra si todo está “normal” o le de una explicación que le sirva a Ud. para el mejor cuidado de su hijo.

 

Permítame hacer una crítica al proceder de muchos de nosotros los médicos con respecto al uso de estos exámenes. Ningún examen está para reemplazar el criterio clínico del médico. Nosotros no tenemos por qué pedir laboratorios como quien dispara con escopeta, buscando que uno de los perdigones de en el blanco. Eso solo confunde. Agrega otro interrogante al mismo galeno: “y ahora, ¿qué hago con este resultado?”   De seguro que lo que hará, será para el manejo del resultado y no del paciente. Por lo tanto, inapropiado y hasta peligroso. No lo permita Ud. como padre o madre del niño o niña. Una vez hecha una buena historia de la enfermedad y un exhaustivo examen clínico se obtiene el 85% de la información para un diagnóstico correcto. Entonces se puede proceder a solicitar exámenes o imágenes que corroboren la sospecha, si es necesario hacerlo, o que la descarten, porque no estando del todo claro, seguir en esa dirección entorpecería la investigación necesaria y el tratamiento apropiado.

 

Su médico debe conocer que un recuento alto o bajo de los leucocitos o glóbulos blancos puede verse en cualquier proceso inflamatorio, en algún momento de su evolución. Por eso, es una falacia asegurar que “tiene una infección bacteriana”, porque el recuento de los leucocitos es alto; o, porque es bajo, “no tiene una infección bacteriana”. Ahora reemplace la palabra bacteriana por viral, y lo que le he escrito se aplica puntualmente a las enfermedades virales también. ¿Se da cuenta ahora por qué la medicina no es tan fácil si no se está bien entrenado? Y no estar bien entrenado convierte al “médico” en un farsante irresponsable.

 

Como al hablar de antibióticos estamos apuntando a enfermedades infecciosas bacterianas, miremos a las manifestaciones de laboratorio de las enfermedades bacterianas.

 

¿De qué pruebas suele disponer el médico para confirmar o desechar una causa bacteriana de la enfermedad infecciosa de su paciente? Usted también ya ha oído de ellas. Se las enumero rápidamente:

 

  • Hemograma
    • Hemoglobina
    • Leucocitos
    • Plaquetas
  • Mediadores de la fase aguda
    • Eritrosedimentación o VES
    • Proteína C reactiva o PCR
    • Procalcitonina o PCT
  • Otras pruebas
    • Función hepática

 

 

Como ese escrito es para los padres de los niños enfermos, no entraré en detalles tediosos.

 

El hemograma es la prueba más solicitada cuando un niño tiene fiebre. Y resulta ser que no da más información que un buen examen clínico. También es la prueba que peor se interpreta. Las infecciones llevan a anemia, a valores bajos de hemoglobina. Esto es más evidente en infecciones crónicas o en infecciones agudas serias. Sin embargo, muchos de ustedes han oído y repiten que “los antibióticos producen anemia”. Para ser algo precisos: algunos, pero aquellos que utilizamos en los niños, generalmente no son los responsables de hemoglobinas bajas o anemia que ellos eventualmente presentan. Lo contrario también puede verse.

 

Algunas infecciones importantes inducen lo contrario: un aumento en la producción de eritrocitos (policitemia) ya sea porque la infección afecta la oxigenación (enfermedades pulmonares) o por su alta toxicidad (algunas diarreas o infecciones urinarias) y estimulan la producción de eritropoyetina, una hormona que induce la formación de glóbulos rojos o de una hemoglobina anormal.

 

El problema del hemograma aparece con la interpretación del aumento o de la disminución de la masa de glóbulos blancos y de las plaquetas. Todo proceso inflamatorio puede elevar el número de los leucocitos como el número de las plaquetas. Y eso solo, no indica la etiología o la causa de la infección o del proceso inflamatorio. Es decir, tanto las infecciones bacterianas como las virales lo inducen. Más importante es darle seguimiento a la evolución de los leucocitos y las plaquetas circulantes, que nos indican el estado de salud de la médula ósea, donde se producen. En infecciones agudas y graves, a los médicos nos gusta que el niño presente leucocitosis (un aumento en el número de los leucocitos) y nos aterra la leucopenia (la disminución del número de los leucocitos). La leucocitosis nos dice que el niño responde apropiadamente a la infección con la producción de glóbulos blancos que la “pelean”. Los niños con leucopenia frente a la infección están en desventaja.

 

Claro que hay situaciones particulares que sugieren el tipo de infección bacteriana cuando se tienen muy altos (infección por Neumococos, por ejemplo) como las neumonías de la comunidad; o muy bajos (septicemia por Pseudomonas, o las toxinas de diversas bacterias, por ejemplo). Entre los leucocitos, los que suelen darnos información temprana son los neutrófilos, pero hay unos, los monocitos, que cada vez se anuncian más en los hemogramas de los pacientes y no se los entiende. Solo advierto algo, la monocitosis o monocitos en números altos (más de 800/mm3, en niños) no indica mononucleosis infecciosa.   Un moderado aumento de los monocitos en la sangre periférica se ve en la fase de recuperación de las infecciones agudas, tanto bacterianas como virales.

 

El otro glóbulo blanco que suele no interpretarse con propiedad cuando se toma sin historia clínica ni examen es el eosinófilo. La eosinofilia suele verse en infecciones parasitarias. También se aumentan en la fase de recuperación de enfermedades bacterianas y virales y también están elevadas en condiciones no infecciosas, por ejemplo, con enfermedades alérgicas.

 

Los mediadores de la reacción o fase aguda de las enfermedades, la VES, la PCR y la PCT tampoco, por si mismas, dicen qué enfermedad se tiene. Las infecciones bacterianas serias suelen aumentar los valores de estas pruebas pero su mejor utilización está en el seguimiento de ellas que marcha paralelo a la recuperación del paciente y a la eficacia del manejo antimicrobiano que se esté utilizando. Las enzimas hepáticas suelen elevarse en los procesos infecciosos tanto virales como bacterianos. Sufrimos algún grado de hepatitis por efecto del agente microbiano o por la liberación de sus toxinas. No se trata de una hepatitis A o una hepatitis B, por ejemplo, y suele ser de leve a moderada pero hay que darle seguimiento con pruebas repetidas.

 

Para tratar de recuperar el organismo que produce la infección, recurrimos a los cultivos de secreciones o de líquidos del cuerpo. No siempre se van a recuperar. Es más, en algunas infecciones el éxito de recuperación de la bacteria en el cultivo es remoto. Uno, porque la cantidad de bacterias en el líquido o la secreción, al momento de tomar las muestras, es baja (“alícuota baja”) o porque el paciente recibió antibióticos prematuramente, o porque no se cuenta con el mejor medio de crecimiento bacteriano para el organismo causal. Así se cultivan las secreciones de la faringe, la sangre, la orina, las heces, el líquido cefaloraquídeo o hasta el pus de algunas heridas o abscesos. Aún frente a un resultado negativo, el manejo de la infección con antibióticos sigue siendo una determinación del médico. Frente a un resultado positivo, el uso de los antibióticos se hace más puntual, más eficaz y se disminuyen los riesgos de efectos adversos por el uso de ellos. 22/10/2016

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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