Paperas, ¿ahora?

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Paperas, ¿ahora?

El año nuevo nos trajo paperas. Paperas en adultos jóvenes. Paperas en vacunados contra las paperas. Paperas aún entre los vacunados con 2 dosis de la vacuna compuesta de sarampión, rubeola y paperas.

Se puede señalar a:

  • Vacunas utilizadas que no se protegieron con la cadena del frío, una posibilidad real
  • Pacientes que creyeron estar vacunados y no lo estaban, posibilidad no infrecuente
  • Vacunas vencidas, más difícil de sostener

Es decir, se pueden elucubrar muchas razones que no podemos probar cada vez y que, aparte de poder ser válidas posibilidades, también se utilizan para crear daño a la cultura de vacunación y al prestigio de la profesión médica.

Lo cierto es que estos brotes entre vacunados también han ocurrido en otras latitudes. En el año 2006 ocurrió en los EEUU uno de los brotes más grandes de paperas en “la era de las 2 dosis de vacunas”. Entonces, se registraron 6,584 casos cuando, entre los años 2001-2003 se reportaban menos de 300 casos por año. Antes de la vacunación, solo en la I Guerra Mundial, de la armada de los Estados Unidos en Francia se enfermaron 230,356 soldados.

Aunque podríamos considerar que esto ocurre a pesar de haber recibido las dos dosis recomendadas (12-15 meses, la primera dosis; y, 4-6 años, la segunda dosis), en esta situación que estamos viendo en Panamá, hay una acumulación de casos que nos ha sorprendido. Sin embargo, en aquel brote grande en los Estados Unidos, el 63% de los enfermos habían recibido las 2 dosis de la vacuna contra las paperas. También en aquel brote, el 29% de los enfermos eran adolescentes y jóvenes adultos entre los 18-24 años de edad. Las cifras nuestras no las tengo. En mi consulta pediátrica, los pacientes con paperas en este año son todos mayores de 18 años, alrededor de los 19 años y todos habían recibido 2 dosis de vacunas que contenía la vacuna contra la paperas.

Aún quedan interrogantes con este brote actual. Uno, de si se trata de otro virus (influenza A, Epstein Barr de la mononucleosis infecciosa, parainfluenza 1 y 2, el citomegalovirus) y no del virus clásico de las paperas (un virus RNA encapsulado de la familia Paramyxoviridae y del género Rubulavirus). La otra posibilidad es que comencemos a descubrir que el período de protección de la segunda dosis de refuerzo tiene un período no superior a los 20 años. Esto indicaría la necesidad de una tercera dosis de la vacuna, algo que nunca se ha sugerido antes. Incluso, la vacunación combinada de estas enfermedades, en el adulto, se reduce a sarampión y rubeola.  Lo que si es indudable es la protección sostenida y eficaz que la vacunación ofrece.

LeBaron y sus colaboradores[1] encontraron que los niveles de anticuerpos neutralizantes de la enfermedad, que producen las vacunas que contienen la vacuna contra la paperas en adolescentes a los 17 años de edad son similares si la 2ª. dosis se les colocó a los 4 años de edad que si se les colocó a los 12 años de edad. Esto indica, que no es necesario postergar hasta los 12 años la segunda dosis, como se hizo al inicio de esta vacunación doble. Esa información es estimulante, pero quizás se deba investigar si esta protección continua cuando ya se han alcanzado los 20 años de edad, o 15-16 años después de la segunda dosis recibida a los 4-6 años de edad.

La paperas se transmite de persona a persona por gotas de saliva. El virus ya está en la saliva desde 7 días antes de que la glándula parótida se hinche y hasta 7 días después que se inició la hinchazón. Se considera que el máximo período de infección está entre 1-2 días antes y 5 días después del crecimiento anormal de la glándula. Por ese comportamiento antes de que el paciente enferme es que se hace difícil obtener gran eficacia en la prevención de casos nuevos. El crecimiento glandular dura alrededor de 10 días, pero en algunos casos hasta más de 10 días.

El tiempo de incubación, entre que uno se infecta y le aparecen los síntomas, va desde 12 días hasta 25 días, pero usualmente es de 16-18 días. Hasta en un 70% de los casos, ambas parótidas se inflaman. Sin embargo, hay pacientes que están infectados pero no enferman. Los ganglios linfáticos cervicales suelen inflamarse simultáneamente.

La infección de las glándulas parótidas puede afectar otros órganos o sistemas[2] como el páncreas, el sistema nervioso central, los testículos, y, menos frecuentemente, los ovarios, el tiroides, el corazón, los riñones, el hígado y las articulaciones. Estas complicaciones se presentan más entre los adultos infectados que entre los niños y no se presentan diferente entre los sexos, excepto por las manifestaciones neurológicas, más frecuentes en el sexo masculino con respecto al femenino, en una relación de 3:1.

La orquitis, que es la inflamación de uno o ambos testículos suele verse más a menudo hoy día, por cuanto la parotiditis es más frecuente hoy día en edades mayores a épocas anteriores. Entre las adolescentes de 15 años de edad y mayores, hasta 1/3 parte de ellas presentan mastitis como complicación de las paperas.

Usualmente ante la sospecha clínica de parotiditis aguda el clínico suele ordenar una prueba en sangre de amilasas. Los valores de la prueba suelen estar elevados pero eso no es suficiente para diagnosticar pancreatitis, una complicación de las paperas en un 4% de los casos. Se requiere la presencia de síntomas específicos para hacer el diagnóstico de pancreatitis.

Complicaciones neurológicas varían según la población estudiada y el tamaño de los brotes. Se mencionan incidencias dese menos del 1% hasta el 62% de los casos de parotiditis aguda. La variedad de complicaciones neurológicas es amplia, desde meningitis a encefalitis y mielitis transversa, ataxia cerebelar o enfermedad paralítica parecida a la polio e hidrocefalia.

El virus de la paperas infecta al feto en gestación cuando la madre sufre la infección. Este virus no produce malformaciones congénitas pero sí induce abortos, muertes fetales y partos prematuros. La mayoría de los niños expuestos a la infección materna por paperas nacen sin problemas.

Con la vacunación la incidencia de paperas por cada 100,000 habitantes se ha reducido de forma significativa, y con ello, la incidencia de complicaciones[3]. Las cifras analizan los años antes de la vacunación (entre 1977 y 1985) con los años después de la vacunación (entre 1993 y 1995), y compara con las cifras de dos países, Polonia y Rumania, donde no se vacunaba durante esos 2 períodos:

Con 2 dosis reducción de 97% a > 99%
Con 1 dosis reducción de 88% a 98%
No vacuna ninguna reducción

En otro aparte daré información sobre la vacuna y los estudios que dan peso a su propósito de protección y salud.

[1] LeBaron CW, Forghani B, Beck C, et al: Persistence of mumps antibodies after 2 doses of measles-mumps-rubella vaccine. J Infect Dis 2009;199:552-560

[2] Rubin SA & Plotkin SA: Mumps vaccine. Chapter 22: 419-446. En: Vaccines, 6th, Edition, 2013. Ed: Stanley A Plotkin, Walter A. Orenstein, Paul A. Offit. Elsevier Saunders.www.expertconsult.com

[3] Galazka AM, Robertson SE, Kraigher A: Mumps and mumps vaccine: a global review. Bull World Health Organ, 1999;77:3-14

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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