Sobre la aproximación al diagnóstico en Pediatría

La historia clínica de los tiempos de Hipócrates prevalece en muchos sistemas e, incluso, la adoptan todavía como forma general, no importa el grupo etario de los pacientes, para cumplir requisitos más orientados a asuntos financieros, las compañías de seguro.  Lo cierto es que ella constaría de un ordenamiento no solo cronológico sino también marcial: antecedentes familiares, hábitos, antecedentes patológicos, enfermedad actual, exploración física y, para cerrar la cuadrícula médica se llegaría a recoger datos sobre la evolución clínica.  Una secuencia para cumplir con un protocolo y punto.

Este deseo abarcador no es ni eficiente ni útil. Incluso, puede desviar la atención de lo puntual.

El otro aspecto de la historia clínica, que incluye el examen físico, que vigilaba el preceptor al estudiante para calificarle o descalificarle, era el orden de esa exploración.  Naturalmente, que siendo la cenicienta de la medicina, la pediatría, ni se consideraba la colaboración del niño para tal ejercicio.

Mis observaciones a este tema, las resumo en algunos aspectos generales de la Medicina y particulares de la Pediatría.

• Tomar la historia de la enfermedad actual sin inducir las respuestas, para lo cual hay que saber escuchar
• Realizar la exploración física según lo permita el niño, en ningún orden específico, para lo cual hay que observar antes que preguntar

Un método ya bastante en uso y aceptado universalmente es el que se describe con las siglas en inglés SOAP:

• S por “subjective”, que es la queja subjetiva del paciente  o de la madre, en el caso de la pediatría
• 0 por “objective”, que corresponde a los hallazgos de la exploración física
• A por “assesment”, que es la impresión o diagnóstica
• P por “plan”, que es el plan de manejo

En español podríamos traducir y reemplazar SOAP, por Subjetivo, Objetivo, Apreciación y Plan.

Una buena obtención histórica orienta el diagnóstico en la dirección correcta en casi que el 85% de las veces.  Lo otro, se logra con los hallazgos de un minucioso examen físico y la observación del comportamiento del niño durante esa exploración.  El uso de exámenes de laboratorio y/o de imágenes, le agregan poco o suficiente a la impresión diagnóstica o al diagnóstico definitivo según se usen los resultados de uno y otro.

Aquí es importante señalar una y otra vez que el diagnóstico es clínico y que los laboratorios y las imágenes se utilizan dirigidos por la impresión diagnóstica y no para elaborar tal impresión.  No pocas veces se requiere confirmar una sospecha con el uso de estos instrumentos clínicos, pero no “se dispara con escopeta” para llegar a una conclusión.  Aparte de costoso económicamente, también lo es biológicamente.

Ejemplos abundan de estas situaciones.  Un niño con un ataque agudo de vómitos, sin fiebre ni diarrea, llega a un cuarto de urgencias y antes de examinarle para probar que entre los episodios del vómito actúa como un niño sano, que no tiene signos localizables de problemas quirúrgicos, se le ordenan de inmediato exámenes como el hemograma o como una glicemia y la popular PCR (proteína C-reactiva), que no tienen lugar en un Cuarto de Urgencias.  Encontraremos una leucocitosis, incluso con predominio de neutrófilos y valores de glicemia por encima de 100mg/dL para desprestigio del médico que diagnosticará que este niño tiene una infección bacteriana aguda, que hay que darle antibióticos en la vena, sin haber escuchado la historia clínica que incluía un acceso de tos imparable, que lo llevó a vomitar varias veces.  Este niño asmático, presentó en casa un ataque agudo de tos irritante y persistente, a pesar de que se le venía inhalando con corticoides y entre esos ataques, jugaba con su perro favorito que lo lamía por todas partes mientras él lo abrazaba.

Escuchar y observar llevan al diagnóstico y son parte esencial en la toma de la historia clínica.  En niños mayores se puede preguntar al paciente “¿qué crees que tienes o te ocurre?”.  La respuesta puede dar el diagnóstico.  No se puede despreciar la pregunta ni la respuesta.