FOTOTERAPIA NEONATAL hablando para la gente

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La fototerapia en el manejo del recién nacido no es para “quitar” el color amarillo de la piel y las mucosas -la ictericia- producto de un fenómeno fisiológico o normal en ese período inicial de la vida, como tampoco es para quitar todo color amarillo que aparezca o toda elevación de la bilirrubina –el pigmento amarillo- que se descubra.

 

La bilirrubina es un pigmento que resulta de lo que llamamos “la degradación de la hemoglobina” del recién nacido, la hemoglobina fetal.  Esa hemoglobina fetal es alta normalmente, entre los recién nacidos, disminuye paulatinamente y eventualmente es reemplazada en su totalidad por la “hemoglobina del adulto.  Es alta porque ella se multiplicó en la vida intrauterina para tener más acceso a las menores cantidades de moléculas de oxígeno del que se dispone en el útero materno.  Y, tiene que ser reemplazada por otra hemoglobina, la hemoglobina del adulto, porque ahora la oxigenación de sus tejidos y órganos corre por su cuenta y el intercambio de gases en los pulmones del niño requiere un transportador, la hemoglobina, que recoja la mayor cantidad de oxígeno posible y lo libere fácilmente a los tejidos y células que lo requieren para su integridad.  Por eso, y redundo, se destruye normalmente hemoglobina fetal y como producto de esa necesaria destrucción, se libera a la circulación neonatal uno de sus pigmentos, el amarillo, conocido como bilirrubina.

 

Ese tipo de bilirrubina y esa forma de presentarse en el recién nacido, no es algo que esperamos ocurra más allá de ese período.

 

¿Por qué al bebé no le conviene que ese pigmento se acumule en su circulación?  Porque ese pigmento tiene componentes –que no podemos medir sino indirectamente asumir- que son tóxicos, nocivos, le hacen daño a ciertas neuronas en la base del cerebro.  El daño a esas neuronas se manifiesta en diversas formas que se aprecian en el sistema motor del niño y en los órganos sensoriales o sentidos, particularmente la audición.  Afortunadamente, la capacidad de medir, aunque sea una forma no tan precisa, una de las formas de bilirrubina, la forma indirecta, nos permite estar alerta para instalar terapias que protejan al cerebro.

 

Dicho esto, podemos afirmar que el verdadero uso o la utilidad de la fototerapia es desactivar ese fragmento de la bilirrubina indirecta que es tóxico, y lo hace mediante un fenómeno físico químico, tornando la molécula de bilirrubina en una forma que no la hace ávida o deseada por esas neuronas sensibles que son su “target” o lugar de interés.

 

Pero, si fuera así de sencilla la decisión de iniciar fototerapia en un recién nacido, entonces por qué solo algunos niños la deben recibir.  Primero, porque no es necesario hacerlo con todos.  Utilizamos unos niveles de la bilirrubina en sangre para acercarnos –aunque burdamente- a la evaluación del riesgo de que esos niveles pongan en peligro la integridad neurológica y sensorial del niño.   La importancia de esos niveles no es independiente de la edad del niño en horas, del tipo de sangre del niño y la madre, de la presencia o no de anticuerpos o antiglobulinas contra los factores que definen el tipo de sangre del niño y su factor Rhesus (el Rh sanguíneo), de la presencia o no de enfermedad neonatal o infección, del estado de nutrición del bebé al nacer.  En otras palabras, para evaluar el riego de la hiperbilirrubinemia –valores elevados de la bilirrubina en el suero o la sangre- es necesario tomar en cuenta todos y cada uno de esos factores enunciados.

 

Sí son independientes, sin embargo, del sexo genital del niño, o sea que tener prepucio o no tenerlo, nada tiene que ver con los niveles de bilirrubina ni hace al niño más susceptible de daño neuronal cerebral.

 

Segundo, porque la fototerapia tienes otros efectos.  Por ejemplo, acelera la función del hígado del recién nacido para llevar a cabo una serie de reacciones químicas que facilitarán la excreción por orina y por heces, de la bilirrubina.  Tiene incidencia en sistemas neuroendocrinos, es decir, hormonales y en el funcionamiento del reloj biológico del niño, reloj que al nacer, sigue siendo el utilizado en su vida intrauterina.  Y, aunque la luz de la fototerapia es una luz que no quema, sí genera calor.  Se debe medir la temperatura del niño expuesto a ella con frecuencia (cada 3-4 horas), mejorar la administración de líquidos y evaluar por compromiso de su estado de hidratación (midiendo la producción de orina y pesando cada 12-24 horas, por ejemplo).  En el animal experimental, en dosis superiores a las usadas en los niños, la luz en los ojos produce alteraciones en la células nerviosas de la visión, que se encuentran en la retina.  Por ello, es la costumbre milenaria de cubrirle los ojos a los niños en fototerapia.  Recalco, que no existe evidencia alguna que a las dosis utilizadas para la terapia de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos, se produzca daño a los ojos, pero si no cubrimos los ojos con la fototerapia, nos exponemos a litigios desagradables y mejor es cubrirlos.

 

Valga la pena señalar que la fototerapia neonatal no es poner al niño debajo de la luz solar, debajo de una lámpara con tubos de luz como los que hay en casa o de focos de otro tipo.  La fototerapia requiere que se emita un rango o una longitud de onda de luz (entre 460-490 nm), del extenso rango de luz que existe en la naturaleza, que es el que específicamente incide sobre la molécula de bilirrubina para lograr todo lo que hemos venido mencionando.  Las lámparas deben estar sobre el niño entre 30-40 cm (no más de 50cm, excepto cuando se usa luz azul, que la distancia entre la fuente de la luz y el pacientito debe estar entre 10-15cm) por encima y la vigencia de las lámparas se debe medir con sensores especiales y no solo llevando cuenta del número de horas que se han usado con los varios pacientes expuestos a ellas.  La irradiación óptima para el manejo de la ictericia neonatal es entre 4mw/nm.  Usar más lámparas, acercar más las lámparas al niño, aceleran el proceso a un costo pocas veces medible, con irradiaciones hasta 3 y 4 veces superiores.  Así como se acelera la respuesta buscada de bajar los niveles de bilirrubina, también se acelera o facilita la aparición de efectos adverso y efectos nocivos de la fototerapia.

 

Tercero, porque algunos de los efectos de la fototerapia no son agradables ni son deseables y, aunque generalmente aceptado que no repre,sentan riesgos de gravedad, deben conocerse para minimizarlos.  La fototerapia broncea al niño cuando su ictericia es por obstrucción de las vías biliares y produce lo que se conoce como el Síndrome del bebé bronceado, una decoloración marrón en todo el cuerpo.  La no toxicidad de este pigmento es desconocida y ante la presencia de esta decoloración, la fototerapia es suspendida.  La fototerapia también puede inducir destrucción de los glóbulos rojos(hemólisis) por su efecto sobre la composición lipídica de la membrana celular de los eritrocitos.  La hemólisis se traduce en anemia.  En niños prematuros se teme y sospecha que la fototerapia puede producir efectos deletéreos sobre situaciones propias en estos bebés y agravar o inducir la retinopatía del prematuro(ceguera neonatal), la displasia broncopulmonaro enfermedad pulmonar crónica, el deterioro y perforación del intestino conocida como enterocolitis necrotizante.  Igualmente, la fototerapia ha sido asociada con un mayor riesgo de reabrir el ducto arterioso o persistencia del ducto arteriosoque trae como consecuencia problemas cardio  respiratorios por su efecto en la dinámica circulatoria y en la oxigenación alveolar pulmonar.  Entre otros efectos nocivos de la fototerapia está la diarrea acuosa, una disminución de los valores de calcio en suero en prematuros, hipocalcemia neonatal del prematuro, y, muy rara vez descrito, lesiones de la retina ocular. Con el uso del antifaz protector de los ojos se pueden dar complicaciones indeseables por la obstrucción nasal que pueden producir:  apneao dejar de respirar, hipoxemiao pobre oxigenación, irritación y abrasión de las córneasde los ojos por antifaz muy apretado o que no se revisa con frecuencia, conjuntivitisy bloqueo de las lágrimas.  Es importante que esto se conozca para no abusar de una terapia que tiene indicaciones precisas y procedimientos a respetar vitales.

 

La fototerapia como el bilirrubinómetro, que hace una aproximación de la medida de bilirrubina en la piel, son instrumentos de uso médico y su utilización es de exclusiva responsabilidad médica.  No son juguetes para ningún capricho.    26/8/2018

 

 

 

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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