Bilirrubinas, sol y fototerapia

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Todos los niños se ponen amarillos a partir del 2º a 3er. día de nacidos y pueden permanecer amarillentos por 2-3 semanas y, los alimentados exclusivamente con leche del pecho materno, incluso pueden tener ictericia o hiperbilirrubinemia a las 6 semanas de vida.

 

¿Qué es hiperbilirrubinemia y qué es ictericia? ¿Por qué todos los recién nacidos tendrán estas condiciones?

 

Hiperbilirrubinemia significa bilirrubinas altas. La determinación de si son altas o no se hace al comparar con los valores normales para la edad del individuo. Por ejemplo, una bilirrubina de 9mg/dL es alta para Ud. o yo, adultos; pero no para un recién nacido de 3 días de edad o uno de 24 horas de edad. Tampoco es lo mismo tener 9mg/dL a expensas de la bilirrubina indirecta que a expensas de la bilirrubina directa (no se impaciente que ahora le explico sobre esto). Además, la causa de la hiperbilirrubinemia indica al médico entrenado si esa elevación tiene trascendencia o no.

 

Ictericia es la coloración de la piel que resulta de su impregnación por bilirrubina. También se ven amarillos los niños impregnados con caroteno, un pigmento que resulta de la digestión de alimentos amarillos, naranjas y rojos. Esta hipercarotenemia no es lo mismo que la icteria por hiperbilirrubinemia y no se trata, ni siquiera suspendiendo esos alimentos de la dieta de los niños. Ya oirán Uds. cualquier cantidad de locuras sobre esto y proveniente de “experimentadas” nanas o prácticas, cuando no de algunos colegas estancados en el Medioevo. Y hay niños anémicos que además de pálidos se ven amarillos, en ellos hay que asegurarse que la causa de la anemia no es por una destrucción exagerada de los glóbulos rojos, como los niños falsémicos.

 

La bilirrubina es un pigmento, no es una canción. Un pigmento que resulta de la degradación o destrucción del glóbulo rojo. Este evento libera de su cascarón, el eritrocito, hemoglobina, esa proteína que transporta oxígeno y da el color rojo a la sangre, cuando está bien oxigenada. La hemoglobina, a su vez, se degrada en diferentes elementos o compuestos. Unos son los pigmentos biliverdina y bilirrubina. La biliverdina se convierte en bilirrubina, que da la coloración amarillenta a los tejidos que impregna y al plasma de la sangre. Esa coloración es la que se conoce como ictericia. La ictericia no predice el valor de la bilirrubina con exactitud.

 

En el recién nacido, la hemoglobina predominate se le llama hemoglobina fetal. La de Ud. y la mía, debe ser hemoglobina de adulto, llamada hemoglobina A, que no es lo mismo que el tipo de sangre A. Esa hemoglobina fetal tiene funciones propias y adecuadas en la vida fetal, donde el niño no necesita oxigenar su sangre sino que la oxigena su madre y la regresa por la circulación placentaria. Con el nacimiento el niño oxigena su propia sangre y necesita una hemoglobina que no “amarre” tanto la molécula de oxígeno para poderla liberar en los tejidos y células que irriga. Por eso, debe cambiar la hemoglobina fetal por hemoglobina de adulto. Un proceso rápido inicialmente pero algo largo en duración. La destrucción del eritrocito y la hemoglobina fetales, para ser reemplazada por la hemoglobina de adulto, aumenta la producción de bilirrubina en el recién nacido. Esa bilirrubina debe ser procesada y eliminada por el bebé pero su carga es alta, por ello, mientras lo hace, se tiñe de amarillo su piel. Se torna ictérico. Este es un proceso normal, fisiológico, que no indica enfermedad alguna.

 

Ese proceso produce valores de bilirrubina en sangre que se considerarn fisiológicos –aunque no sean valores familiares para Ud. o que no se encuenetren en los adultos- porque no producen enfermedad en el bebé a término, sano y que tiene buena eliminación de meconio y heces.   Esos valores tienen que ser analizados por el médico, no por un religioso o un periodista, teniendo en consideración varios factores, el más importante, la edad en que la sangre fue extraída para su medición y, en horas de edad, no en días de edad. Como los niveles fisiológicos van en ascenso antes de iniciar el descenso, existen curvas con las tendencias normales según la edad gestacional del niño al nacer y según la edad postnatal, según tengan alguna condición que se considere no normal o patológica. Por eso decíamos que no significa lo mismo tener 9mg/dL a las 24 horas de vida que a los 3 días o 72 horas de haber nacido.

 

La hiperbilirrubinemia fisiológica del recién nacido a término sigue un curso progresivo, como el siguiente:

 

  • 2mg/dL o 34 µmol/L en sangr del cordón
  • 5-6 mg/dL o 86-103µmol/L promedio entre 48-120 horas de vida en bebé blancos y negros
  • alcanza un pico alrededor de 72-96 horas de vida
  • 10-14mg/dL o 171-239 µmol/L entre 72-120 horas de vida en bebés asiáticos
  • una caída rápida hacia el 5º día en niños blancos y negros y hacia el 7º-10º día en niños de origen asiático

 

Esta primera fase se conoce como fase 1 fisiológica. A partir de este momento, entre los días 5 y 10, el descenso es lento en niños blancos y negros y puede alcanzar valores de 2mg/dL o valores de adultos después del 10º día. Este período de descenso lento se conoce como fase 2 fisiológica. Pero este comportamiento varía en el niño alimentado del pecho materno exclusivamente. Tampoco es universal y tiene comportamientos diferentes según raza o etnia, geografía, factores culturales y genéticos, exposicón a ciertos químicos o alimentos.

 

Este comportamiento y las curvas diseñadas con poblaciones de niños a término no se aplican a prematuros, ni a prematuros tardíos (gestaciones entre 34 y 36-6/7semanas), ni en niños enfermos, ni en niños postmaduros (gestaciones por encima de 41-6/7 semanas).

 

 

¿Qué es la fototerapia y cómo actúa? ¿Es tóxica la fototerapia o es inocua?

 

La fototerapia es la exposición del niño a un segmento de luz en la longitud de onda de 460 ± 10 nanometros, aunque sabemos que la bilirrubina absorbe luz de forma máxima cuando ella está en el rango de longitud de onda de 340-540 nm. Las lámparas de fototerapia tiene que emitir luz en ese rango azul-verde para ser eficaces. En otras palabras, no cualquier luz es apta para fototerapia. Por ello, exponer al niño a la luz solar para “bajarle la ictericia” no solo no es aconsejable porque no sirve sino que es potencialmente dañino.

 

La fototerapia a corto plazo es la forma más frecuente en que hoy tratamos la hiperbilirrubinemia del recién nacido, no importa su edad gestacional. El concepto es que la luz que incide sobre la superficie cutánea del bebé es absorbida por las moléculas de bilirrubina y altera su forma espacial (fotoisomerización geométrica), que la hace hidrosoluble y más fácil de eliminar por el hígado, por la orina y además, menos ávida o apetitosa por el cerebro. Con ello se aumenta su eliminación y se disminuyen los riesgos de que este pigmento se deposite en zonas cruciales de la base del cerebro, que terminarían produciendo daños irreversibles.

 

En el rango terapéutico de luz, la fototerapia con lámparas azules resulta en malestares (mareos, náuseas) para algunas personas, incluyendo las enfermeras que están constantemente expuestas a ellas. Agregar o intercambiar con luz blanca aminora esos efectos pero disminuye también su eficiencia. Algunos estudios sugieren que la luz verde tiene más ventajas que la azul, pero todavía se investiga sobre ello.

 

El niño bajo fototerapia tiene que ser estrictamente vigilado por su estado de hidratación y balance de electrolitos pero el equipo usado también tiene que ser periódicamente vigilado para conocer su irradancia de luz o emisión de energía. Un descuido en este aspecto lleva a fototerapia ineficaz o, en el otro extremo, aumentos de la temperatura y gasto calórico del bebé. Este riesgo aumenta cuando usamos “doble fototerapia” para acelerar “la mejoría” del paciente y peor, si no tenemos formas de medir esa producción de energia por las lámparas. Por eso sostengo que la fototerapia no es inocua.

 

¿Cuándo se indica la fototerapia en un niño a término?

Existen hoy nomogramas que permiten ser más selectivo y científico en la opción por colocar bajo lámparas de fototerapia a un niño recién nacido sano

 

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En el eje vertical se tienen los valores séricos de bilirrubina y en eje horizontal, la edad del paciente.  Las curvas verde, amarillo y roja contínuas “riesgos” para niños de diferentes edades gestacionales: verde, para RN de o mayores de 38 semanas; amarillo continuó, para RN de o mayores de 36 semanas con algún riesgo menor o moderado o el amarillo interrumpido, para niños de 35 a 37-6/7 semanas sin riesgos; la roja continúa, para niños de alto riesgo de 35 a 37-6/7 semanas, o con riesgos sumados, la roja interrumpida.  Por encima de esas curvas respectivas, se recomienda iniciar fototerapia.  Como pueden notar, no hay ninguna razón médica para iniciar fototerapia en niños a término sin riesgos, ni siquiera con valores de bilirrubina de 20mg/dL o 342µmol/L si tiene 5 días o más.  El médico debe decidir él, si este paciente en particular merece ser investigado y, de seguro, que un profesional bien entrenado sabrá hacerlo o consultar a un neonatólogo.

 

Una última palabra.  Para el manejo de la ictericia fisiológica NO ESTÁ INDICADO suspender la lactancia materna, exponer el niño al sol, ni omitir ningún procedimiento quirúrgico, p.ej., la circuncisión.

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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