Celíaca, la enfermedad

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Entre la población norteamericana, la prevalencia de la enfermedad celíaca es solamente del 0.7% . Un 20% de esa misma población estadounidense o uno de cada 5 norteamericanos ingiere alimentos libres de gluten, “gluten-free”, sin ninguna otra justificación que seguir la marea de los que creen en magia, que la leche de vaca es veneno, que la leche de almendra es la leche que hay que tomar, que las vacunas producen autismo, que el mercurio también, que el niño debe nacer sumergido en agua, que la madre se debe comer la placenta, etc., etc.

 

En los adultos la enfermedad puede pasar desapercibida si no hay un índice de sospecha: la diarrea con signos de malabsorción intestinal y una dermatitis vesicular que se conoce como herpetiforme, por su similitud con la dermatitis por herpes simple y, que ocurre en un 25% de los pacientes.

 

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune que ocurre en individuos con predisposición genética. Solo por “descrestar”, como dicen los colombianos, le doy los alelos del sistema HLA que se asocian a ella: DQ2 (DQA1•05, DQB1*02) y el DQ8 (DQA1*03, DQB1*0302).

 

Las infecciones intestinales de la infancia por el rotavirus o por el adenovirus, favorecen la aparición, tiempo más tarde, de intolerancia al gluten y enfermedad celíaca. En algún momento se ha dicho que la lactancia materna como una más temprana introducción de granos en la dieta de los lactantes (hacia los 4-6 meses de edad) tienen un efecto protector contra la enfermedad celíaca, que no se ha podido confirmar o reproducir.

 

Para que la enfermedad se produzca es necesario ingerir gluten, la proteína que compone el trigo, la cebada y el centeno y que está compuesta de proteínas llamada prolaminas. En el trigo, la prolamina se llama gliadina, en la cebada se llama hordeina y, en el centeno se llama secalina. Estas prolaminas del gluten son resistentes a la degradación por las enzimas gástricas, pancreáticas y de las proteasas del borde en brocha o penacho, intestinal. Debido a esto, la molécula de gluten promueve entonces una respuesta inflamatoria cuando alcanza la mucosa intestinal, respuesta del sistema inmune innato y adaptativo, que resulta en la pérdida de la superficie de absorción intestinal y crecimiento exagerado o hiperplasia, de las criptas de la misma mucosa.

 

Una enzima, la transglutaminasa tisular, contribuye de forma significativa a los daños a la mucosa intestinal al potenciar la respuesta inmunológica de la gliadina, que de esta forma se adhiere más fuertemente a la mucosa intestinal. Se producen así complejos de esta transglutaminasa tisular y gliadina que generan una respuesta de auto anticuerpos, predominantemente tipo inmunoglobulina A (IgA) que exacerban la inflamación.

 

Entre los adultos la enfermedad tiende a diagnosticarse entre la 3ª y 5ª décadas de vida y es más frecuente entre las mujeres. La diarrea es aún un síntoma frecuente. Otros síntomas son la palidez, el cansancio fácil y la pobre tolerancia al ejercicio que conduce a anemia ferropriva o por deficiencia de hierro, y en algunos pacientes, la aparición fácil de moretones debido a una deficiencia adquirida de la vitamina K. Unas 2/3 partes de los pacientes presentan deficiencia de la vitamina D y osteoporosis u osteopenia, por lo que a pacientes con enfermedad celíaca, algunos estudiosos recomiendan se les evalúe por estos problemas, incluso con estudios radiográficos especiales de densitometría ósea. Aparte de la dieta libre de gluten, estos pacientes deben recibir suplementos apropiados de vitamina D.

 

La historia ginecológica y obstétrica de las mujeres se ve afectada de múltiples formas: amenorrea, demora en la aparición de la primera menstruación o menarca entre las mujeres púberes y adolescentes, menopausia temprana, abortos frecuentes, infertilidad y disminución del deseo sexual o la libido.

 

La enfermedad celíaca está precedida por la sensibilidad al gluten y debe tenerse claro que una cosa es la sensibilidad no celíaca al gluten y otra cosa es la enfermedad celíaca. De no hacerse el diagnóstico y el manejo indicados en el paciente sensible al gluten, éste desarrollaría la enfermedad en un tiempo variable pero importante.

 

Esta enfermedad está asociada con otras enfermedades endocrinas (tiroiditis de Hashimoto, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, y la osteopenia y osteoporosis); enfermedades dermatológicas (dermatitis herpetiforme, alopecia areata); enfermedades hepáticas (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, infiltración grasa del hígado, no alcohólica); enfermedades neurológicas (ataxia cerebelosa, neuropatía periférica, epilepsia, demencia); enfermedades psiquiátricas (depresión y esquizofrenia); enfermedades oncológicas (linfoma intestinal de células T, adenocarcinoma de intestino delgado); y, enfermedades cardíacas (miocarditis autoinmune).

 

El examen obligado frente a la sospecha para el diagnóstico es una pesquisa por anticuerpos IgA a la transglutaminasa tisular mientras se está en una dieta regular no restringida de alimentos con gluten. La sensibilidad y la especificidad de esta prueba en estas circunstancias es de un 95%. Si el paciente sufre de deficiencia congénita de IgA, entonces deben medirse los valores de anticuerpos IgG a la transglutaminasa tisular.

 

El dianóstico confiramtorio es mediante una biopsia por endoscopia alta. Idealmente deben obtenerse al menos dos muestras del bulbo duodenal y unas 4 muestras del resto del duodeno, preferiblemente de dos sitios diferentes.

 

Pruebas genéticas pueden considerarse pero no son necesarias después de tener serología y biopsias positivas, a no ser que los resultados serológicos y patológicos no sean contundentes o uno es positivo y el otro no lo es, o en pacientes cuyos exámenes se realizaron estando en dieta libre de gluten.

 

Alimentos y Dietas

Una dieta libre de gluten es la clave del tratamiento.

 

Alimentos que se pueden comer en una dieta libre de gluten:

Frijoles, semillas, nueces, huevos frescos, carne fresca, pescado, carnes blancas, frutas, vegetales, productos lácteos, maíz, arroz, mijo (un tipo de cereal), sorghum (un tipo de trigo), soya, avena, papas, aceite vegetal, palomitas de maíz hechas en casa, té, café, jugos frescos

 

Alimentos que se pueden comer sin ellos están etiquetados como libres de gluten (gluten free): cerveza, pan, pasteles, pies, pastillas, cereales, galletas, saltines, papas fritas, pasta, aderezo de ensaladas, pudines de leche, helados

 

Minerales y vitaminas

Si el paciente tiene anemia por deficiencia de hierro o ferropriva, no es necesario tratarla cuando se le inicia una dieta libre de gluten. Sin embargo, si además de la deficiencia de hierro hay deficiencia de vitamina B12 o de folato, estos deben darse. Si el paciente tiene deficiencia de vitamina D, se le debe suplementar con vitamina D. Todos los pacientes con enfermedad celíaca deben investigarse por deficiencias de vitaminas A, B12, D, E y K, y por deficiencia de cobre, zinc, ácido fólico y hierro.

 

Otros tratamientos

Formas nuevas de tratamiento se están probando y no están disponibles en todas partes. Entre ellas suplementos orales enzimáticos, el sorghum, que es un grano cuyo gluten es diferente al del trigo y no es inmunogénico, y un trigo no inmunogénico, que no contiene gluten. Para los síntomas dolorosos y de diarreas se estudia un compuesto llamado Larazotida™, aún no disponible.

 

Frente a pacientes que no parecen responder al tratamiento de enfermedad celíaca, lo primero que hay que hacer es volver a evaluar para confirmar que se trata de realmente un celíaco, con serología y con biopsias. Estos pacientes pueden ser solamente pacientes intolerantes a la lactosa o a la fructuosa. Si el diagnóstico es enfermedad celíaca, entonces hay modalidades farmacológicas que se pueden tratar.

Pedro Vargas
Pedro Vargas
El Dr. Vargas tiene como pasatiempos muy entrañables la lectura y la fotografía. La lectura de biografías, cuento, ensayo, historia y bioética, tema este último que lo lleva a tener una sección en Pediátrica de Panamá, la revista científica de la Sociedad Panameña de Pediatría. El paisaje urbano, el retrato, la Naturaleza son sus temas favoritos. La fotografía es un instrumento para ver la vida, su interés primordial, como dijera Henri Cartier Bresson alguna vez: “La fotografía no es nada, es la vida lo que me interesa a mí.”

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